Отто Кернберг, доктор медичних наук, у своїй книзі «Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies», 1984, визначає феномен «злоякісного нарцисизму», як прояв змішування грандіозності та садизму (прояв патологічного грандіозного Я, просоченого агресією).
На відміну від класичного нарцисичного розладу особистості, злоякісний нарцисизм включає антисоціальні та параноїдальні риси, а також виражену агресивність і жорстокість.
Злоякісний нарцисизм, за Кернбергом, є проявом найглибшого рівня патології Супер-Его, для якої характерними є:
- відсутність ідеалізованих попередників Супер-Его (ідеалізованих Я- та об'єкт-репрезентацій, які в разі звичайного розвитку утворюють примітивний Его-ідеал);
- переважання більш ранніх садистичних попередників Супер-Его, які завдяки своїй неконтрольованій силі є єдиними доступними інтерналізованими об'єкт-репрезентаціями;
- інтрапсихічна фантазія, що підтримує внутрішню рівновагу, згідно з якою можна вижити лише тоді, коли єдиними надійними об'єкт-репрезентаціями є образи садистичних ворогів.
Коли проявляється злоякісний нарцисизм?
Злоякісний нарцисизм може проявлятися або на самому початку терапії, або через певний час, необхідний для досягнення регресії в трансфері. За цими ознаками можна проводити диференціальну діагностику між найважчими формами грандіозного Я, наповненого агресією. До таких станів належать:
- антисоціальна особистість у власному розумінні;
- сексуальні відхилення або перверсії, що супроводжуються прямими проявами садизму, загрозливими життю;
- нарцисична особистість з Его-синтонними нападами люті, антисоціальними або параноїдними рисами;
- нарцисична особистість із вираженими межовими характеристиками.
Диференціальна діагностика важлива з тієї причини, що перші дві категорії зазвичай не піддаються психотерапії, і в них від самого початку проявляється синдром злоякісного нарцисизму. В інших нарцисичних особистостей, у яких злоякісний нарцисизм проявляється в процесі терапії пізніше, прогноз набагато кращий.
Як проявляється злоякісний нарцисизм?
Злоякісний нарцисизм проявляється як своєрідні спотворення трансферу іноді з самого початку терапії, іноді після деякого поглиблення регресії у трансфері.
Характерні особливості прояву злоякісного нарцисизму:
Для злоякісного нарцисизму характерні одна з таких особливостей (або їх поєднання):
- параноїдна регресія в трансфері, в тому числі «параноїдні мікропсихотичні епізоди»;
- хронічна саморуйнівна поведінка або самогубство як перемога над аналітиком;
- великі й дрібні прояви нечесності в трансфері
- відкритий садистичний тріумф над терапевтом або злоякісна грандіозність.
Який прояв має злоякісний нарцисизм у трансфері?
На думку Отто Кернберга випадки злоякісного нарцисизму в трансфері можуть пролити світло на ядро складної структури інтеграції Супер-Его, що складається з кількох послідовних шарів (описаних Якобсон, 1964). У всіх цих випадках психоаналітичне розв'язання патологічного грандіозного Я дає змогу виявити відсутність ідеалізованих попередників Супер-Его (за винятком тих, що були включені до патологічного грандіозного Я) та нестримне панування не нейтралізованих садистичних попередників Супер-Его, які виражають змішання доедипової та едипової агресії, якій ніщо не протистоїть.
За такого стану речей інвестовані як лібідо, так і агресією Я-репрезентації посилюють панування садистичних попередників Супер-Его. Сама нестійкість лібідинальних Я-репрезентацій перед обличчям переважного панування агресивних попередників Супер-Его несе в собі небезпеку руйнування всього, що не пристосовується до основного інтрапсихічного садизму або не входить до нього. Агресивні Я-репрезентації підтверджують у присутності садистичних попередників Супер-Его, що всякі значущі та справжні людські взаємини мають агресивну природу.
Які ознаки вказують на те, що розв'язання регресії в терапії можливе?
Отто Кернберг, говорячи про злоякісний нарцисизм в регресії трансферу, виокремлює ознаки, які дають змогу припустити, що розв'язання такої регресії в терапії можливе:
- у пацієнта залишається здатність бути залежним по відношенню до аналітика;
- пацієнт здатний переносити психотерапевтичну або психоаналітичну ситуацію в той період, коли на перший план виходить сильне негативне перенесення;
- можна створити умови терапії, які захищають пацієнта від руйнівного для інших або для нього відігравання ззовні, що ставить під загрозу не тільки продовження терапії, а й життя пацієнта (або навіть психоаналітика).
Які є першочергові завдання у роботі зі злоякісним нарцисизмом?
Отто Кернберг, на основі власної клінічної практики, виокремлює наступні завдання, які потрібно вирішити аналітику при роботі зі злоякісним нарцисизмом:
Тенденції пацієнта завдавати собі фізичної шкоди мають достатньою мірою бути під контролем, щоб аналітик був вільний у своїх інтерпретаціях. Те ж саме стосується і пацієнтів, чия агресивна поведінка загрожує життю або здоров'ю інших людей.
Постійний аналіз нечесності як основної теми трансферу часто призводить до поступового розв'язання цієї проблеми в контексті реактивізації параноїдних, примітивно мазохістичних або спотворених об'єктних стосунків, які стоять за нею.
Окрім відігравання назовні своєї несвідомої та свідомої заздрості, ці пацієнти, втілюючи в трансфері своє грандіозне й садистичне Я, несвідомо можуть проєктувати на аналітика рештки свого хорошого, інфантильного, потенційно залежного Я, немовби здаючи їх «на зберігання». Це в трансфері відтворює «ув'язнення» здорової частини інфантильного Я і напад на нього з боку патологічної грандіозної садистичної частини. Подібним чином пацієнт несвідомо може віддати «на зберігання» залишки хороших об'єкт-репрезентацій, проектуючи їх на аналітика.
Найчастіше пацієнт прагне зруйнувати інтерпретації аналітика, його почуття безпеки і його терапевтичну креативність шляхом безперервного знецінення аналітичного процесу, за допомогою постійних скарг, що терапія не допомагає, що аналітик не каже нічого нового і так далі. Одночасно пацієнт швидко і безапеляційно знецінює будь-яку наступну за цим інтерпретацію. Пацієнт може раптово перекреслити ретельну роботу інтерпретації, що тривала кілька сеансів. Найхарактернішою і найяскравішою рисою при цьому є наступне: пацієнт, знайшовши якусь помилку аналітика, що перекреслює його роботу, виглядає щасливим переможцем. Фактично, саме це почуття торжества при руйнуванні інтерпретації аналітика, що різко контрастує з постійними скаргами на те, що аналітик не виробляє нових дій, дає нам ключ до розуміння несвідомої функції почуття пацієнта, що йому не допомагають.
Коли аналітик намагається інтерпретувати знецінювальне ставлення пацієнта до попередньої інтерпретації, пацієнт часто починає сердитися, що йому «промивають мізки», піддаючись садистичному всемогутньому контролю.
Олексій Лемещук,
Юлія Голоперова
На відміну від класичного нарцисичного розладу особистості, злоякісний нарцисизм включає антисоціальні та параноїдальні риси, а також виражену агресивність і жорстокість.
Злоякісний нарцисизм, за Кернбергом, є проявом найглибшого рівня патології Супер-Его, для якої характерними є:
- відсутність ідеалізованих попередників Супер-Его (ідеалізованих Я- та об'єкт-репрезентацій, які в разі звичайного розвитку утворюють примітивний Его-ідеал);
- переважання більш ранніх садистичних попередників Супер-Его, які завдяки своїй неконтрольованій силі є єдиними доступними інтерналізованими об'єкт-репрезентаціями;
- інтрапсихічна фантазія, що підтримує внутрішню рівновагу, згідно з якою можна вижити лише тоді, коли єдиними надійними об'єкт-репрезентаціями є образи садистичних ворогів.
Коли проявляється злоякісний нарцисизм?
Злоякісний нарцисизм може проявлятися або на самому початку терапії, або через певний час, необхідний для досягнення регресії в трансфері. За цими ознаками можна проводити диференціальну діагностику між найважчими формами грандіозного Я, наповненого агресією. До таких станів належать:
- антисоціальна особистість у власному розумінні;
- сексуальні відхилення або перверсії, що супроводжуються прямими проявами садизму, загрозливими життю;
- нарцисична особистість з Его-синтонними нападами люті, антисоціальними або параноїдними рисами;
- нарцисична особистість із вираженими межовими характеристиками.
Диференціальна діагностика важлива з тієї причини, що перші дві категорії зазвичай не піддаються психотерапії, і в них від самого початку проявляється синдром злоякісного нарцисизму. В інших нарцисичних особистостей, у яких злоякісний нарцисизм проявляється в процесі терапії пізніше, прогноз набагато кращий.
Як проявляється злоякісний нарцисизм?
Злоякісний нарцисизм проявляється як своєрідні спотворення трансферу іноді з самого початку терапії, іноді після деякого поглиблення регресії у трансфері.
Характерні особливості прояву злоякісного нарцисизму:
Для злоякісного нарцисизму характерні одна з таких особливостей (або їх поєднання):
- параноїдна регресія в трансфері, в тому числі «параноїдні мікропсихотичні епізоди»;
- хронічна саморуйнівна поведінка або самогубство як перемога над аналітиком;
- великі й дрібні прояви нечесності в трансфері
- відкритий садистичний тріумф над терапевтом або злоякісна грандіозність.
Який прояв має злоякісний нарцисизм у трансфері?
На думку Отто Кернберга випадки злоякісного нарцисизму в трансфері можуть пролити світло на ядро складної структури інтеграції Супер-Его, що складається з кількох послідовних шарів (описаних Якобсон, 1964). У всіх цих випадках психоаналітичне розв'язання патологічного грандіозного Я дає змогу виявити відсутність ідеалізованих попередників Супер-Его (за винятком тих, що були включені до патологічного грандіозного Я) та нестримне панування не нейтралізованих садистичних попередників Супер-Его, які виражають змішання доедипової та едипової агресії, якій ніщо не протистоїть.
За такого стану речей інвестовані як лібідо, так і агресією Я-репрезентації посилюють панування садистичних попередників Супер-Его. Сама нестійкість лібідинальних Я-репрезентацій перед обличчям переважного панування агресивних попередників Супер-Его несе в собі небезпеку руйнування всього, що не пристосовується до основного інтрапсихічного садизму або не входить до нього. Агресивні Я-репрезентації підтверджують у присутності садистичних попередників Супер-Его, що всякі значущі та справжні людські взаємини мають агресивну природу.
Які ознаки вказують на те, що розв'язання регресії в терапії можливе?
Отто Кернберг, говорячи про злоякісний нарцисизм в регресії трансферу, виокремлює ознаки, які дають змогу припустити, що розв'язання такої регресії в терапії можливе:
- у пацієнта залишається здатність бути залежним по відношенню до аналітика;
- пацієнт здатний переносити психотерапевтичну або психоаналітичну ситуацію в той період, коли на перший план виходить сильне негативне перенесення;
- можна створити умови терапії, які захищають пацієнта від руйнівного для інших або для нього відігравання ззовні, що ставить під загрозу не тільки продовження терапії, а й життя пацієнта (або навіть психоаналітика).
Які є першочергові завдання у роботі зі злоякісним нарцисизмом?
Отто Кернберг, на основі власної клінічної практики, виокремлює наступні завдання, які потрібно вирішити аналітику при роботі зі злоякісним нарцисизмом:
- Поставити рамки руйнівним для інших або себе діям пацієнта. Важливо, щоб аналітик міг працювати, не боячись фізичного насильства. Як і під час терапії психотиків, аналітик насамперед має знати, що може розраховувати на безпеку для пацієнта і себе.
Тенденції пацієнта завдавати собі фізичної шкоди мають достатньою мірою бути під контролем, щоб аналітик був вільний у своїх інтерпретаціях. Те ж саме стосується і пацієнтів, чия агресивна поведінка загрожує життю або здоров'ю інших людей.
- Аналіз постійної брехливості. Доти, доки вербальне спілкування використовується для того, щоб руйнувати чесні взаємовідносини пацієнта і терапевта, все інше можна відкласти. Треба застосувати по відношенню до брехні прояснення і конфронтацію і вирішити її, за можливості, аналітичними засобами. Брехню можна розв'язати і за допомогою зовнішнього соціального контролю, що супроводжується постійною конфронтацією (що зазвичай свідчить про необхідність застосовувати підтримуючу терапію).
Постійний аналіз нечесності як основної теми трансферу часто призводить до поступового розв'язання цієї проблеми в контексті реактивізації параноїдних, примітивно мазохістичних або спотворених об'єктних стосунків, які стоять за нею.
- Аналіз нездатності пацієнта бути залежним від аналітика. Це найтиповіший опір трансферу в нарцисичної особистості. Найяскравішою особливістю активізації грандіозного Я, сповненого агресії, є прагнення психологічно зруйнувати аналітика: зруйнувати його інтерпретації та його креативність, цінності, які належать йому як автономному доброму об'єкту, його майно. Несвідомим мотивом такого наполегливого прагнення до руйнування є заздрість до аналітика як до живильного об'єкта, - що типово для нарцисичної особистості загалом, - і, окрім того, заздрість у зв'язку з тим, що аналітик не є жертвою тієї самої психопатології, що й пацієнт. Відчуття, що аналітик може насолоджуватися своїм власним життям, нестерпне для пацієнта, замкненого у в'язниці садистичного грандіозного Я.
Окрім відігравання назовні своєї несвідомої та свідомої заздрості, ці пацієнти, втілюючи в трансфері своє грандіозне й садистичне Я, несвідомо можуть проєктувати на аналітика рештки свого хорошого, інфантильного, потенційно залежного Я, немовби здаючи їх «на зберігання». Це в трансфері відтворює «ув'язнення» здорової частини інфантильного Я і напад на нього з боку патологічної грандіозної садистичної частини. Подібним чином пацієнт несвідомо може віддати «на зберігання» залишки хороших об'єкт-репрезентацій, проектуючи їх на аналітика.
Найчастіше пацієнт прагне зруйнувати інтерпретації аналітика, його почуття безпеки і його терапевтичну креативність шляхом безперервного знецінення аналітичного процесу, за допомогою постійних скарг, що терапія не допомагає, що аналітик не каже нічого нового і так далі. Одночасно пацієнт швидко і безапеляційно знецінює будь-яку наступну за цим інтерпретацію. Пацієнт може раптово перекреслити ретельну роботу інтерпретації, що тривала кілька сеансів. Найхарактернішою і найяскравішою рисою при цьому є наступне: пацієнт, знайшовши якусь помилку аналітика, що перекреслює його роботу, виглядає щасливим переможцем. Фактично, саме це почуття торжества при руйнуванні інтерпретації аналітика, що різко контрастує з постійними скаргами на те, що аналітик не виробляє нових дій, дає нам ключ до розуміння несвідомої функції почуття пацієнта, що йому не допомагають.
Коли аналітик намагається інтерпретувати знецінювальне ставлення пацієнта до попередньої інтерпретації, пацієнт часто починає сердитися, що йому «промивають мізки», піддаючись садистичному всемогутньому контролю.
Олексій Лемещук,
Юлія Голоперова