#Кернберг #психтравма #конспект

Текст: Алексей Лемещук, психоаналитик, ТФП-терапевт, специализирующийся на лечении личностных расстройств и всех клинических психологических симптомов (перепады самооценки, тревога, депрессия, и др), являющихся следствием этих расстройств
В субботу, 19 марта, прошел семинар Отто Кернберга в рамках программы подготовки психотерапевтов в ТФП подходе. Часть семинара называлась "Психотерапевт под огнем. Как работать во время войны и гуманитарной катастрофы" и была посвящена лечению последствий травмы.

Д-р Кернберг начал семинар такими словами: «Все наши сердца с вами, мы глубоко сочувствуем вам и полагаем, что у нас есть глубокое и реалистичное понимание той очень сложной ситуации, в которой обнаруживает себя каждый из вас. И несмотря на то, что сегодня мы посвятим время нашим специфическим задачам и работе, эти обстоятельства также соединяют нас на каком-то более глубоком человеческом уровне, помимо наших обычных профессиональных и личных отношений».

Далее – мой краткий конспект той части семинара, который был посвящен лечению острого стрессового расстройства и ПТСР.

Общее определение травмы – это вынужденное и неконтролируемое переживание (exposure) реальной или угрожающей опасности смерти или серьезного увечья или сексуального насилия. Не только реальная опасность собственной смерти и увечий, а также присутствие, когда есть такие угрозы для других людей, особенно очень близких – в таком случае это затрагивает самого человека тоже.

Это может быть единичное событие или повторяющееся вынужденное переживание (exposure) травматических факторов, что подразумевает более тяжкие последствия травматической ситуации. Будь то острая или хроническая ситуация – это экстремальное вынужденное и неконтролируемое переживание (exposure) опасности непосредственной смерти или тяжелого ранения, увечья. Также может быть риск сексуального насилия, что особенно может влиять на детей, подростков, у которых еще недостаточно зрелая сексуальная интеграция.

Сексуальное насилие – особенная характеристика, так как подразумевает непосредственное вторжение в тело со стороны другого человека и это увязывается в опыте, так как очень тесно касается человека: сочетание личностного аспекта насилия и вторжения в тело, страх или опасность этого, при сексуальном насилии проживаются особенно глубоко. Причина здесь настолько интенсивная, жестокая и с ней невозможно справиться обычными способами копинга, осмысленно и защитным образом.

Травма вызывает непосредственную двойную реакцию:

1. Во-первых, тенденцию к параличу психических функций: восприятия, мышления, памяти. Происходит мощный интенсивный аффект паники, в связи с опасностью для выживания.

2. Второй момент, который может происходить в течение от нескольких минут до часов – инкорпорирование этой угрозы в любую негативную пугающую интернализованную динамику, которая существует у человека.

То есть травма начинает пропитывать и влиять на всю психическую структуру человека, приводя к параличу обычного функционирования адаптивных и защитных операций и из этого произрастают специфические симптомы.

Нам необходимо проводить различие между острым стрессовым расстройством (ОСР) и ПТСР.

ОСР происходит непосредственно сразу или в течение одного месяца после травмы. Развитие симптомов довольно быстрое, оно затапливающее, но у него более транзиторная природа и обычно это разрешается в течение месяца. Доминирует непосредственный паралич психических функций (восприятие, мышление, память).

ПТСР обычно развивается в течение недель после травмы, в период от трех месяцев, как правило, и позже и может длиться 3-4 года. Это серьезное осложнение травмы.

Основные симптомы:
- повторяющиеся интрузивные болезненные воспоминания ситуации. Они воспроизводятся и повторяются снова и снова. Человек не может их избежать и не может не думать об этом. Это имеет тенденцию создавать диссоциативные реакции;

- диссоциативные реакции: диссоциативная амнезия (человек не может вспомнить ничего, что связано с травматической ситуацией, также тенденция к диссоциативному поведению, к расщеплению личности, где человек в течение минут или часов, дней может действовать так как будто действует нормально, тогда как его идентичность расщепляется и часть идентичности отщепляется от его обычной идентичности. И когда этот синдром проходит человек просто не может вспомнить, что происходило в это время. Это довольно типично для фуг, снохождения, других диссоциативных состояний, длящихся на протяжении дней и заканчивающихся амнезией. Одно из наиболее серьезных осложнений: диссоциативное расстройство, и мы об этом отдельно поговорим после списка симптомов. В самой хронической тяжелой форме могут возникать множественные личности;

- деперсонализация (иногда это единственное проявление травмы): Будто человек не настоящий, вне своего тела наблюдает со стороны за происходящим;

- дереализация: мир как-то изменился вокруг, мир уже не выглядит обычным миром и человек чувствует необъяснимое странное ощущение от мира.

Также могут возникать повторяющиеся пугающие сны, в которых воспроизводится травматическая ситуация; интенсивный дистресс от символических напоминаний, которые ассоциируются с травматической ситуацией; стремление избегать воспоминаний, определенных мыслей, обстоятельств, которые могут напоминать о травматической ситуации.

Кроме того:

- сложности с работой памяти в целом;

- тенденция к стойким искажениям значений того, что произошло, когда человек стремится изменить свое мировосприятие, какие-то когнитивные интерпретации травматической ситуации, будто бы некое специфическое негативное мировосприятие, где человек полностью меняет понимание всей травматической ситуации;

- тенденция к гиперреактивности, раздражительности, гипербдительности, к реакциям испуга;

- сложности с концентрацией внимания на работе;

- сложности со сном.

Единственное отличие ПТСР от Острого стрессового расстройства (ОСР) – это фактически только временные рамки. Потому что если посмотреть на симптомы острого стрессового расстройства, то они точно такие же.

Длительность ПТСР. От трех месяцев до 3-4 лет. Есть пациенты, у которых ПТСР не завершается, не разрешается. В этом случае после нескольких месяцев происходит интеграция в личность и мы тогда можем говорить о комплексном ПТСР или о специфическом личностном расстройстве, которое среди прочих этиологических факторов включает также травму.

Давайте теперь перейдем к психодинамике, но прежде остановимся на диссоциативных синдромах.


Диссоциативные синдромы

Диссоциативная реакция может становиться осложнением ПТСР.
1.Диссоциативная амнезия: человек забывает о событиях, связанных с травмой. Это относительно простая диссоциативная реакция и с помощью терапевтического лечения или гипноза ее можно легко вылечить.

2. Фуги. Когда происходит синдром фуг, такого длительного периода диссоциативного поведения, диссоциированного от обычного стиля поведения человека (человек утром просыпается, покупает билет на поезд, выезжает в другой город, там что-то происходит и на следующий день возвращается обратно и не помнит что за это время происходило – это типичная фуга). Фуга является признаком более серьезного нарушения работы нормальной идентичности, чего мы не видим при просто диссоциативной амнезии.

3. Синдром деперсонализации - странное ощущение-состояние когда нормальное интегрированное Я как-то поменялось. Как будто человек смотрит на себя со стороны. Это указывает на более интегрированное переживание диссоциативного опыта. Так же как и когда мир поменялся при дереализации.

Синдром деперсонализация происходит при сравнительно незначительных травматических событиях и мы их воспринимаем как обычное последствие травмы. Простой пример: мужчина утром поссорился с женой, потом на работе возникла ссора с начальником, затем телефонный звонок у ребенка температура, нужно ехать в больницу и после обеда к вечеру ухудшается погода - сильный ливень и человек не взял с собой зонтик и посреди этого ливня человек идет на парковку и машину угнали. И вот этот человек чувствует, что вроде все нормально, он как бы абсолютно расслаблен, мир ведет себя очень странно, но как будто бы на него это все не влияет, он как бы мимо всего этого проходит. Вы можете заметить, что накапливаются небольшие травматические ситуации, но за счет их повторения и усугубления создают травматический опыт и деперсонализацию.

4. Расстройство множественной личности является наиболее тяжелым типом диссоциации. Обычно в истории такого человека наблюдается история значительных травматических событий. Расстройство множественной личности однозначно указывает на фрагментацию Я и важным методом лечения в этом случае являются психотерапевтические отношения, в которых человек получает возможность интегрировать взаимодиссоциированные аспекты собственного Я, чему человек с множественной личностью противится.

В любом случае, вы имеет возможность видеть, что диссоциативная реакция может иметь различную степень тяжести. Иногда это может быть человек с достаточно целостным ощущением своей идентичности и интегрированным Я. Диссоциативные реакции не занимают доминирующее место в картине ПТСР, а иногда они выходят на передний план терапии.

На данный момент нам известно, что тяжелая травма затрагивает функционирование центральной нервной системы, затрагивает функционирование головного мозга, и что происходят важные сдвиги в равновесии между амигдалой и гиппокампом, а также префронтальной корой. Именно в этих областях наблюдаются типичные изменения, которые обусловлены травмой.

Амигдала реагирует на интенсивные негативные восприятия и активирует интенсивные негативные аффекты: тревоги, паники, ярости, осуждения. Все эти интенсивные негативные аффекты имеют свое происхождение в амигдале, которая передает эти аффекты в префронтальную кору, которая затем контекстуализирует происходящее и помогает понять, что это за такая ужасная вещь, с которой я столкнулся, в чем заключается опасность, которую я себя обнаруживаю. И также устанавливает связи с гиппокампом, который представляет собой хранилище наших аффективных воспоминаний, где хранится какой-то связанный опыт, который может объяснить нам происходящее. При травме обычно наблюдается провал таких сигналов из гиппокампа, а также провал способности префронтальной коры переработать эту интенсивную гиперактивность амигдалы. И происходит редукция префронтальной коры и/или активности гиппокампа, которая вторичным образом также затрагивает или влияет на гипоталамус, базальный передний мозг, а также порождает гиперактивность симпатической нервной системы, оказывает тормозящее влияние на парасимпатическую нервную систему.

Таким образом, мы наблюдаем тотальную реакцию, которая сохраняется на протяжении времени и порождает длительные патологические последствия для взаимодействия лимбической и префронтальной систем, что в свою очередь вносит вклад во внутрипсихические попытки осуществить организацию воспоминания о травмирующем событии.

++++

Люди по-разному откликаются на травматические ситуации. Есть люди с большим запасом жизнестойкости или резильентности, в то время как другой человек является гиперреактивным. С биологической точки зрения, отчасти это может отражать какую-то генетическую предрасположенность. Длительный психологический конфликт /Мое примечание. На мой взгляд, тут подразумевается не конфликт между какими-то сторонами, а внутрипсихический конфликт в психоаналитическом понимании/, хроническая тревога могут привести к снижению гиппокампальной активности или к снижению активности в префронтальной коре. Иными словами, если у человека уже было заторможено функционирование обеих этих зон, как префронтальной коры, так и гиппокампа, возможно, такой человек является более восприимчивым к травматическим реакциям.

И, разумеется, имеет значение важная психологическая предрасположенность у людей, у которых было предшествующее расстройство личности, ненадежная привязанность, тревожные расстройства, большое депрессивное расстройство, антисоциальные симптомы или какие-то адаптационные реакции в подростковом возрасте. Все это может делать человека более предрасположенным к заболеваниям, которые совместно порождают множественную детерминацию гиперчувствительной реакции на травму.

С точки зрения психологической значимости, крайне важное отличие заключается в том, вызывается ли травма естественными причинами, будь то цунами, землетрясения, массивные пожары, или травма рождается из-за человеческой активности, или агрессии, будь то физическое нападение, терроризм, война, бомбардировки, концентрационные лагеря и пр. Все эти травмирующие причины, порожденные другими людьми, оказывают более травмирующее воздействие по сравнению с катастрофами природного происхождения, в которые не включена злонамеренность других людей.

И наиболее важным осложнением ПТСР является снижение социального и профессионального функционирования. Это может привести к самоубийству, а также к осложнениям в структуре личности, которые отражают различные типы идентификации, которые отражают то, каким образом травма была инкорпорирована в мир интернализованных объектов человека.

Приведу пример. Здесь д-р Кернбрег привел пример человека, лишившегося родителей и подвергшегося серьезной и бесчеловечной хронической травматизации, включая эпизоды функционального принудительного использования в детстве, но во взрослом возрасте стал очень успешным в профессиональном смысле, но создав в своей семье ад концентрационного лагеря. Впоследствии, несмотря на успешность в деловой сфере, у него началась сильнейшая депрессия, в связи с которой он обратился в терапию.

Здесь мы наблюдаем бессознательную идентификацию с врагом, но сама структура личности – психопатическая. У него не было антисоциальной личности – у него была нарциссическая личность и синдром злокачественного нарциссизма, который поддается лечению. Но вы видите, каким образом одно из последствий травмы вылилось в бессознательную идентификацию с врагом.

Приведу еще один пример более светлой стороны травмы, скажем так. Здесь д-р Кернберг приводит пример мужчины, на которого было совершено нападение, вместе с близким родстенником он удерживался в заложниках в течение дня. Ни к нему, ник родственнику не было применено физического насилия, но целый день они подвергались угрозам такого рода и те, кто удерживал их в заложниках, вели себя так, будто размышляли убить их или нет. По сути они терроризировалих их весь день, удерживая в состоянии ужаса. В результате возникло ПТСР

Я работал с этим мужчиной. Два-три месяца спустя после этого эпизода у него сформировались определенные симптомы. И на протяжении трех лет он был практически неспособен функционировать и справлялся лишь с рутинной работой, но не мог полноценно работать с пациентами и был полностью парализован, несмотря на тот факт, что физически с ним ничего не произошло. Но травматическая ситуация продлилась целый день.

++++

Лечение
Лечение зависит от того, в какой момент человек обращается за терапией и от характера самого состояния и того, до какой степени вы наблюдаете (1) непосредственные прямые симптомы ПТСР и при этом нет никаких других осложняющих факторов в виде расстройства личности или же, наоборот, (2) дополняется ли это состояние полноценным расстройством личности, или(3) ПТСР находится в фоне и присутствует не в качестве типичного синдрома, а скорей является основой для расстройства личности, которое выросло вследствие травмы.

Если вы начинаете наблюдать пациента относительно быстро в течение первых 6-ти месяцев после травматического события – это указывает на то, что он страдает от простого посттравматического синдрома и лечение здесь такое же, как при остром стрессовом расстройстве.

Важно помочь пациенту, во-первых, оказаться в надежной безопасной среде. Сессии должны проходить в стабильном сеттинге, где пациента приглашают рассказывать про все последствия травмы, про то, как травма на него влияет и где мы постепенно и осторожно пытаемся помочь пациенту в этих новых безопасных условиях, в условиях понимания со стороны аналитика. Мы приглашаем пациента повторить /очевидно, что вербально/ характер травматического опыта, и помогаем ему его проработать.

Наиболее важное осложнение – это та ситуация, где пациент чувствует, что не может прикасаться к предмету травмы из страха, что он опять интенсивно отреагирует и в литературе наблюдается стремление не ретравматизировать пациента, заставляя его разговаривать о травме. Но мне кажется, это недопонимание в том смысле, что особенно в подходе ТФП мы пытаемся осуществить следующее. Мы стараемся давать пациенту самому определять содержание сессии. Мы имеем дело с теми моментами содержания, где аффект наиболее силен и если оказывается, что аффект наиболее силен в том месте, где пациент не может говорить, мы начинаем исследовать вместе с пациентом то, что ему не дает говорить о травме, то есть какова природа этого чувства. То есть мы тратим какое-то время на анализ всех сопротивлений от повторного переживания травмы всех тех угроз, которые человек переживает в контексте этого сопротивления.

То есть мы не просим пациента насильно рассказывать о травматических событиях, но мы постепенно разрешаем второстепенные страхи, которые не дают пациенту об этом говорить, и потом позволяем пациенту заново прожить этот опыт и сопровождаем его своим пониманием и эмпатией и обычно это порождает очень интенсивный контрперенос в плане того, что мы идентифицируемся с переживаниями пациента.

И наиболее важным осложнением здесь на самом деле является реакция контрпереноса, потому что важно проявлять к пациенту эмпатию и в то же время сохранять объективное отношение, в рамках которого мы стараемся противостоять типичным механизмам расщепления и искажению восприятия окружающего мира.

Мы стараемся поспособствовать интеграции переживаний, вынося расколотые аспекты, в то время как сам пациент делать этого не может.

Эта задача осложняется еще больше, если травма имеет социальный характер. Пациенты, которые живут в ситуации постоянного воздействия: войны, тоталитарного режима, диктатуры, где пациент был травмирован, но и пациент и терапевт живут в одной и той же травмирующей социальной системе – это становится практически проблемой терапевта, который пытается лечить пациентов, с которыми проживает в общих условиях, где на обоих влияет война, бомбардировки, концентрационные лагеря, тоталитарный режим, политическая позиция и пр.

Ну и важно помогать пациенту повторно интегрировать ощущения собственного Я и приобрести интегрированное представление о значимых других, а также о ситуации в мире. Изначально эту интеграцию описала Эдит Якобсон, которая была социалистом и оказалась в тюрьме, где нацисты поместили ее в обычную тюрьму на ранних этапах нацистского режима. И в ходе своего заточения она занималась психотерапией с другими заключенными, которые также находились в этой тюрьме. И на основе этой работы она разработала свои идеи об идентичности, которые затем дали очень плодотворное начало психоаналитической литературе. У меня была возможность наблюдать подобную ситуацию с аргентинскими коллегами во время военной диктатуры в Аргентине, где тайная полиция считала врагами режима пациентов и терапевтов. Полиция допрашивала терапевтов определенных пациентов, чтобы поймать этих врагов режима. И терапевт должен был быть крайне осторожен в решении, с каким пациентом безопасно работать, а с каким – нет. Вы можете себе представить осложнение контрпереноса, который возникает в этой ситуации.

Когда на терапевтов влияет та же система, что и на их травмированных пациентов – эта ситуация предъявляет максимальные требования как к эмпатии, так и к объективности терапевта, которая должна находиться за рамками искаженного мировосприятия, которое порождается подобными условиями. Терапевты должны помогать пациентам обходиться с чувствами ненависти, мщения и принимать интенсивность этих желаний, переживаний, активности и в то же время помогать пациенту поддерживать интегрированное мировоззрение и не впадать в преувеличенное расщепление всех отношений.

Когда проводилось сопоставление различных методов, которые используются для этой проблематике, оказывается, насколько я понимаю, все эти методы объединяются тем, что они помогают пациенту постепенно получить облегчение от травматической ситуации в условиях безопасности и безопасных отношений с терапевтом.

Они могут отличаться… то есть существует разница между динамической психотерапией по сравнению с ДБТ и когнитивно-поведенческой терапией, а также EMDR (ДПДГ), это еще одна форма когнитивно-поведенческой терапии.

Разница заключается в том, что психодинамическая психотерапия может исследовать перенос, который разворачивается в то время, когда человек проводит обзор травматической ситуации. Пациент может реагировать на то, что терапевт не затронут этой ситуацией, терапевт может восприниматься как прибежище или объект зависти, которому не пришлось проходить через эти ужасы. Разного рода подобная психодинамика может помешать пациенту использовать терапевта в качестве сильного, устойчивого компаньона, который помогает разрешать реакции на травматическую ситуацию. Но в целом, статистически, все эти виды лечения продемонстрировали одинаковую эффективность.

Примерно у 30% пациентов эффекты травматической ситуации сохраняются на протяжении многих лет или навсегда. И здесь необходимо дифференцировать между пациентами с нормальной интегрированной эго-структурой, с хорошо интегрированным Я, где может наблюдаться определенная характерологическая ригидность.

Например, если взять пациента, который очень серьезно упал во время похода в горы, сорвался со скалы, и после этого у него сначала начались симптомы ПТСР, а затем фобия высоты. То есть бывший альпинист теперь не осмеливался подняться по лестнице, и у него был абсолютно интегрированный способ обхождения с жизнью, но при этом он не мог находиться в ситуации, где он смотрел в какую-то бездну и т.д. То есть сохранялась некоторая характерологическая ригидность, которая не давала ему осуществлять один конкретный вид поведения, но она никак не влияла на его жизнь.

Это отличается от пациентов с пограничной личностной организацией, где мы наблюдаем, что травматическая ситуация осложняется активацией примитивных защитных операций, где мир оказывается расщепленным на идеализируемые и преследующие объекты. Следовательно, мы наблюдаем полноценную пограничную патологию, которая получает подкрепление за счет типичных реакций ПТСР. В этих случаях очень важно, чтобы терапевт был подготовлен анализировать двойные идентификации пациента с Я и объект-репрезентациями.

Иными словами, при простой травме ПТРС мы помогаем Я пациента интегрировать травматические переживания в восприятии, памяти и интеграция является частью тотального опыта переживания собственного Я.

В случае же тяжелых расстройств личности нам необходимо помочь пациенту активировать его идентификацию не только с аспектом жертвы, но также с аспектом преследователя. Обычно пациенты, которые пережили тяжелейшие сексуальные злоупотребления, они сами могут превратиться в насильников и им необходимо помочь проработать то, что человек является одновременно и жертвой и насильником.

Я уже приводил пример успешного делового человека, который утроил дома настоящий концентрационный ад. Ему было необходимо принять, что он также является таким насильником-психопатом, а не только заботливым человеком. Ему необходимо было, наконец, принять чувство глубочайшей вины и обеспокоенности здоровьем тех, кому он нанес вред, а также столкнуться с невозможностью принять это свое ужасное поведение.

То есть двойное принятие себя как в качестве жертвы, так и в качестве насильника необходимо для разрешения последствий ПТСР в случае тяжелых расстройств личности, которые укрепляются переживанием сильнейшей травматизации.