Що являє собою сфера любовного життя пацієнтів? Чи завжди вона досліджується психотерапевтами? Отто Кернберг, теоретик, науковець та практик з більш ніж 50-річним досвідом ведення терапії особистісних розладів, у своїй книзі “The Inseparable Nature of Love and Aggression: Clinical and Theoretical Perspectives” підкреслює фундаментальну значущість дослідження сфери любовних взаємин пацієнтів із вираженими розладами особистості, включно з патернами їхньої сексуальної активності, фантазій і природу об'єктних стосунків, які вони встановлюють у контексті сексуальної поведінки. Взаємодія між вираженістю парафілій або перверсій, з одного боку, і розладу особистості пацієнта, з іншого боку, дає клініцисту значущу інформацію для формування правильної терапевтичної та прогностичної оцінки.
Дослідження індивідуальної сексуальної поведінки має охоплювати наявну сексуальну активність, фантазії, страхи та здатність до глибоких романтичних стосунків із партнером.
Здатність закохуватися і підтримувати стабільні романтичні стосунки є основним показником рівня зрілості об'єктних стосунків. Не дивно, що чим більш вираженим є особистісний розлад, тим обмеженими є ці емоційні здатності.
Спільний аналіз здатності до романтичного зв'язку, природи та ступеня труднощів у сфері дозволеної сексуальної поведінки фактично передбачає поділ широкого спектру сексуальних патологій: від сексуальних порушень у пацієнтів із вираженою антисоціальною поведінкою та антисоціальними рисами особистості до протилежного полюсу — вільного й гармонійного сексуального функціонування в контексті стабільних стосунків, заснованих на глибокій любові до конкретного партнера.
Як же проявляється сексуальна патологія на кожному рівні організації особистості?
Нормальна організація особистості:
Концепція норми являє собою відображення звичайної поведінки середньостатистичного індивіда або ідеалізований нормативний концепт, який може перебувати під сильним впливом культурних цінностей.
З клінічної точки зору, здатність закохуватися і створювати стабільні романтичні стосунки, в контексті яких розвивається здатність до сексуального збудження і статевого акту з прогресивно наростаючим ступенем збудження і кульмінацією в оргазмі, вважається характеристикою нормального сексуального функціонування в контексті емоційної зрілості.
Невротична організація особистості:
До цього рівня ми відносимо істеричні, обсесивно-компульсивні та депресивно-мазохістичні розлади особистості (Кernberg 1995).
Пацієнти з невротичною організацією особистості часто характеризуються інтегрованою ідентичністю, здатністю до встановлення глибоких об'єктних стосунків, переважанням здорових захисних механізмів високого рівня, здатністю до зрілих емоційних реакцій і відмінним тестуванням реальності.
Тут здатність до закоханості та стабільних романтичних стосунків дуже часто представлена в контексті деякого придушення сексуальності. Це включає рідкісний, відносно легкий ступінь імпотенції у чоловіків і, особливо, значний ступінь придушення сексуальності у жінок у формі редукції або нездатності досягти повного сексуального збудження й оргазму під час статевого акту.
За наявності розладу особистості на невротичному рівні організації, можна виявити типову форму придушення сексуальності у формі дисоціації, коли поряд зі здатністю відчувати повне сексуальне задоволення з емоційно не значущою для пацієнта людиною, розвивається певний ступінь гальмування в сексуальній близькості з людиною, яку дійсно люблять.
У будь-якому разі, протягом усього рівня невротичної організації здатність до повноцінних любовних стосунків із сексуальною прихильністю тією чи іншою мірою схильна до придушення сексуального збудження або здатності відчувати оргазм.
З психодинамічної точки зору ці пацієнти демонструють типове домінування Едіпового комплексу, з неусвідомленими почуттями провини і придушення Едіпових прагнень, заборони на інфантильні генітальні імпульси і кастраційну тривогу.
Відзначається незначна присутність конфліктів навколо прегенітальної агресії, які стають центральними за більш вираженої психопатології.
Нарцисична патологія:
Нарцисичні особистості демонструють добре організоване, але патологічно грандіозне селф та значні проблеми в об'єктних стосунках, але відносно нормальне функціонування у звичайній соціальній сфері.
На цьому рівні здатність до сексуального збудження й оргазму відносно нормальна, і ці пацієнти можуть інтенсивно шукати частих сексуальних стосунків, в той час як їхня здатність до значущих, стабільних любовних стосунків, навпаки, здається очевидно обмеженою. Для нарцисичних пацієнтів на цьому рівні характерні труднощі в підтримці тривалих любовних стосунків, у той час як часто з'являються транзиторні пристрасні захоплення, закоханість із партнером, який сексуально збуджує їх, але з ким і кохання, і сексуальне збудження швидко зникають, упродовж тижнів або кількох місяців.
З психодинамічної точки зору ці пацієнти представляють нарцисичну організацію, яка поєднує захисти проти преедипальної заздрості з анальною регресією від едипальних конфліктів, інтенсивну заздрість і суперництво з їхніми сексуальними об'єктами і значне зниження здатності інвестувати в об'єкт.
Межова організація особистості (високий рівень):
До цього рівня ми відносимо пацієнтів з гістріонним, або інфантильним, межовим і нарцисичним розладом особистості, що функціонують на межовому рівні, сексуальна дисфункція має тенденцію відхилятися в бік того, що можна назвати поліморфним перверсним інфантильним типом сексуальності. Ці пацієнти схильні хаотично поєднувати риси садизму, мазохізму, вуайєризму, ексгібіціонізму, фетишизму та бісексуальності; гетеросексуальні та гомосексуальні інтереси можуть хаотично комбінуватися у порівнянні зі стабільною гетеросексуальною або гомосексуальною орієнтацією. На цьому рівні межової організації чітко проявляється синдром дифузії ідентичності, оскільки у цих пацієнтів немає достатньо інтегрованої концепції "селф" та значущих інших. Вони демонструють переважання примітивних захисних механізмів, заснованих на розщеплених та споріднених йому захистах, виражену патологію об'єктних стосунків та значні труднощі в роботі та професії, а також у сфері любовних взаємовідносин.
Любовне життя цих людей може здаватися хаотичним не лише через інтенсивні, але нестабільні об'єктні стосунки та велику кількість об'єктів кохання, але й через очевидну сексуальну свободу вираження множинних поліморфних інфантильних тенденцій. Відсутність звичних соціальних обмежень у сексуальній поведінці супроводжується амбівалентною та хаотичною природою об'єктних відносин пацієнтів цієї групи.
Залучення множинних поліморфних перверсних інфантильних рис сексуальності в їхні фантазії та дії слід коректно відрізняти від перверсій: у випадку останніх синдромів перверсні дії стають ексклюзивними, повторюваними та обов'язковими умовами для досягнення повного сексуального збудження та оргазму.
Межові пацієнти, яких ми розглядаємо через їхнє хаотичне любовне життя, можуть справляти на клініциста враження більш серйозно хворих, ніж вони є насправді: їхня здатність підтримувати інтенсивні сексуальні взаємодії, наповнені задоволенням, змінюється в процесі лікування, на здатність віддано присвячувати себе стабільним стосункам з об'єктом їхнього сексуального потягу — партнером у любові, з яким об'єктні стосунки покращуються в контексті цього сексуального інтересу. Їхня очевидна сексуальна невибагливість таким чином є прогностично сприятливою ознакою, за винятком тих випадків, коли вона виникає в контексті тяжкого нарцисичного розладу особистості.
З психодинамічної точки зору тут переважає типове поєднання преедіпальної агресії з едіпальними конфліктами межової організації особистості, а також всеосяжного розщеплення, поряд з іншими примітивними захисними механізмами, що домінують над витісненням.
Олексій Лемещук,
Юлія Голоперова
Дослідження індивідуальної сексуальної поведінки має охоплювати наявну сексуальну активність, фантазії, страхи та здатність до глибоких романтичних стосунків із партнером.
Здатність закохуватися і підтримувати стабільні романтичні стосунки є основним показником рівня зрілості об'єктних стосунків. Не дивно, що чим більш вираженим є особистісний розлад, тим обмеженими є ці емоційні здатності.
Спільний аналіз здатності до романтичного зв'язку, природи та ступеня труднощів у сфері дозволеної сексуальної поведінки фактично передбачає поділ широкого спектру сексуальних патологій: від сексуальних порушень у пацієнтів із вираженою антисоціальною поведінкою та антисоціальними рисами особистості до протилежного полюсу — вільного й гармонійного сексуального функціонування в контексті стабільних стосунків, заснованих на глибокій любові до конкретного партнера.
Як же проявляється сексуальна патологія на кожному рівні організації особистості?
Нормальна організація особистості:
Концепція норми являє собою відображення звичайної поведінки середньостатистичного індивіда або ідеалізований нормативний концепт, який може перебувати під сильним впливом культурних цінностей.
З клінічної точки зору, здатність закохуватися і створювати стабільні романтичні стосунки, в контексті яких розвивається здатність до сексуального збудження і статевого акту з прогресивно наростаючим ступенем збудження і кульмінацією в оргазмі, вважається характеристикою нормального сексуального функціонування в контексті емоційної зрілості.
Невротична організація особистості:
До цього рівня ми відносимо істеричні, обсесивно-компульсивні та депресивно-мазохістичні розлади особистості (Кernberg 1995).
Пацієнти з невротичною організацією особистості часто характеризуються інтегрованою ідентичністю, здатністю до встановлення глибоких об'єктних стосунків, переважанням здорових захисних механізмів високого рівня, здатністю до зрілих емоційних реакцій і відмінним тестуванням реальності.
Тут здатність до закоханості та стабільних романтичних стосунків дуже часто представлена в контексті деякого придушення сексуальності. Це включає рідкісний, відносно легкий ступінь імпотенції у чоловіків і, особливо, значний ступінь придушення сексуальності у жінок у формі редукції або нездатності досягти повного сексуального збудження й оргазму під час статевого акту.
За наявності розладу особистості на невротичному рівні організації, можна виявити типову форму придушення сексуальності у формі дисоціації, коли поряд зі здатністю відчувати повне сексуальне задоволення з емоційно не значущою для пацієнта людиною, розвивається певний ступінь гальмування в сексуальній близькості з людиною, яку дійсно люблять.
У будь-якому разі, протягом усього рівня невротичної організації здатність до повноцінних любовних стосунків із сексуальною прихильністю тією чи іншою мірою схильна до придушення сексуального збудження або здатності відчувати оргазм.
З психодинамічної точки зору ці пацієнти демонструють типове домінування Едіпового комплексу, з неусвідомленими почуттями провини і придушення Едіпових прагнень, заборони на інфантильні генітальні імпульси і кастраційну тривогу.
Відзначається незначна присутність конфліктів навколо прегенітальної агресії, які стають центральними за більш вираженої психопатології.
Нарцисична патологія:
Нарцисичні особистості демонструють добре організоване, але патологічно грандіозне селф та значні проблеми в об'єктних стосунках, але відносно нормальне функціонування у звичайній соціальній сфері.
На цьому рівні здатність до сексуального збудження й оргазму відносно нормальна, і ці пацієнти можуть інтенсивно шукати частих сексуальних стосунків, в той час як їхня здатність до значущих, стабільних любовних стосунків, навпаки, здається очевидно обмеженою. Для нарцисичних пацієнтів на цьому рівні характерні труднощі в підтримці тривалих любовних стосунків, у той час як часто з'являються транзиторні пристрасні захоплення, закоханість із партнером, який сексуально збуджує їх, але з ким і кохання, і сексуальне збудження швидко зникають, упродовж тижнів або кількох місяців.
З психодинамічної точки зору ці пацієнти представляють нарцисичну організацію, яка поєднує захисти проти преедипальної заздрості з анальною регресією від едипальних конфліктів, інтенсивну заздрість і суперництво з їхніми сексуальними об'єктами і значне зниження здатності інвестувати в об'єкт.
Межова організація особистості (високий рівень):
До цього рівня ми відносимо пацієнтів з гістріонним, або інфантильним, межовим і нарцисичним розладом особистості, що функціонують на межовому рівні, сексуальна дисфункція має тенденцію відхилятися в бік того, що можна назвати поліморфним перверсним інфантильним типом сексуальності. Ці пацієнти схильні хаотично поєднувати риси садизму, мазохізму, вуайєризму, ексгібіціонізму, фетишизму та бісексуальності; гетеросексуальні та гомосексуальні інтереси можуть хаотично комбінуватися у порівнянні зі стабільною гетеросексуальною або гомосексуальною орієнтацією. На цьому рівні межової організації чітко проявляється синдром дифузії ідентичності, оскільки у цих пацієнтів немає достатньо інтегрованої концепції "селф" та значущих інших. Вони демонструють переважання примітивних захисних механізмів, заснованих на розщеплених та споріднених йому захистах, виражену патологію об'єктних стосунків та значні труднощі в роботі та професії, а також у сфері любовних взаємовідносин.
Любовне життя цих людей може здаватися хаотичним не лише через інтенсивні, але нестабільні об'єктні стосунки та велику кількість об'єктів кохання, але й через очевидну сексуальну свободу вираження множинних поліморфних інфантильних тенденцій. Відсутність звичних соціальних обмежень у сексуальній поведінці супроводжується амбівалентною та хаотичною природою об'єктних відносин пацієнтів цієї групи.
Залучення множинних поліморфних перверсних інфантильних рис сексуальності в їхні фантазії та дії слід коректно відрізняти від перверсій: у випадку останніх синдромів перверсні дії стають ексклюзивними, повторюваними та обов'язковими умовами для досягнення повного сексуального збудження та оргазму.
Межові пацієнти, яких ми розглядаємо через їхнє хаотичне любовне життя, можуть справляти на клініциста враження більш серйозно хворих, ніж вони є насправді: їхня здатність підтримувати інтенсивні сексуальні взаємодії, наповнені задоволенням, змінюється в процесі лікування, на здатність віддано присвячувати себе стабільним стосункам з об'єктом їхнього сексуального потягу — партнером у любові, з яким об'єктні стосунки покращуються в контексті цього сексуального інтересу. Їхня очевидна сексуальна невибагливість таким чином є прогностично сприятливою ознакою, за винятком тих випадків, коли вона виникає в контексті тяжкого нарцисичного розладу особистості.
З психодинамічної точки зору тут переважає типове поєднання преедіпальної агресії з едіпальними конфліктами межової організації особистості, а також всеосяжного розщеплення, поряд з іншими примітивними захисними механізмами, що домінують над витісненням.
Олексій Лемещук,
Юлія Голоперова