Нарцисичний розлад особистості може розташовуватися на всьому діапазоні від легких невротичних випадків до найнижчих межових рівнів. Найчастіше терапевти в якийсь момент часу (часто від самого початку) застряють у певному місці психотерапевтичного руху, через що в багатьох модальності, включно з психоаналітичною психотерапією, вважається, що нарцисичні пацієнти є невиліковними.
Отто Кернберг у своїй статті “The Almost Untreatable Narcissistic Patient”, 2007 говорить, що показання до різних модальностей психоаналітичного або інших модальностей лікування можуть різнитися залежно від тяжкості захворювання та індивідуального поєднання конкретних симптомів і патології характеру. і дДля роботи з нарцисичними поєднаннями перенесення/контрперенесення загальні техніки стандартного психоаналізу та психоаналітичної психотерапії необхідно модифікувати або доповнювати специфічними підходами.
Доктор Кернберг виокремлює конкретні складнощі, які зазвичай виникають у лікуванні нарцисичних пацієнтів і особливо переважають у лікувальній роботі з «практично невиліковними нарцисичними пацієнтами» та потребують особливих специфічних технічних підходів у рамках усього спектра психоаналітичних видів лікування.
Він вважає, що основною проблемою нарцисичних пацієнтів є їхня нездатність покладатися на терапевта, оскільки вони сприймають таку залежність як приниження. Через власний страх залежності, часто несвідомий, пацієнти починають власний контроль процесу лікування: намагаються самотужки аналізувати себе, замість того, щоб співпрацювати з терапевтом для інтеграції і рефлексії. Нерідко пацієнти сприймають терапевта як “генератора інтерпретацій”, які вони потім привласнюють, залишаючись незадоволеними їх якістю або кількістю. За таких обставин протягом тривалого часу здається що лікування залишається на рівні першого сеансу. Нарцисичним пацієнтам притаманне почуття конкуренції. Ця конкуренція виникає поруч з терапевтом і часто провокує у пацієнта почуття підозри, що він залишається байдужим для терапевта або ж його просто експлуатують. Нарцисичні пацієнти не можуть уявити, що терапевт зацікавлений і щиро стурбований їхнім станом, і, внаслідок такого переконання, вони демонструють виражене знецінення і презирство щодо терапевта.
Нарцисичним особистостям притаманна демонстрація захисної ідеалізації терапевта, вважаючи його «найкращим». Ця ідеалізація тендітна і може легко розпастися під впливом знецінення і презирства. Також це може бути частиною всемогутнього контролю - оскільки ці пацієнти несвідомо намагаються змусити терапевта завжди бути переконливим і блискучим, відповідним до їхньої власної грандіозності, але таким, що не перевершує їх, оскільки це викличе заздрість. Пацієнту необхідно, щоб терапевт підтримував свою «блискучість», щоб захиститися від схильності пацієнта знецінювати його, що залишить терапевта з почуттям цілковитої розгубленості та покинутості в лікуванні.
У всіх цих проявах Отто Кернберг визначає важливу рису - свідому або несвідому заздрість пацієнта по відношенню до терапевта і стабільне відчуття у пацієнта, що в кабінеті може бути лише одна велика людина, яка обов'язково повинна знецінювати іншу, неповноцінну людину, що мотивує пацієнта постійно намагатися займати вищу позицію, ризикуючи опинитися покинутим через втрату знеціненого терапевта.
Заздрість до терапевта. Це почуття може набувати різних форм. Заздрість проявляється як нескінченне джерело незадоволення тим, що пропонує терапевт. Почуття заздрості у пацієнта викликає здатність терапевта інвестувати у відносини, оскільки ця сама здатність у самого пацієнта відсутня, і він сам це розуміє.
Найважливішим наслідком конфліктів навколо заздрості є негативні терапевтичні реакції: зазвичай пацієнт почувається гірше після ситуації, в якій він явно визнав користь допомоги з боку терапевта. Відігрування заздрісного невдоволення терапевтом може набувати різних форм:
- маніпулювання одним терапевтом проти іншого;
- агресивна псевдоідентифікація з терапевтом шляхом відігравання його ролі в деструктивних взаємодіях із третіми сторонами;
- конструювання пацієнтом бачення, ніби він єдиний відповідальний за будь-який прогрес.
Аналіз складових ідеалізованих Я та об'єктних стосунків, що спільно консолідуються в патологічне грандіозне Я таких пацієнтів, поступово дає змогу знизити грандіозність у перенесенні та псевдоінтеграцію патологічного грандіозного Я і призводить до прояву примітивніших інтерналізованих об'єктних стосунків у перенесенні та пов'язаних із ними примітивніших афективних інвестицій. Цей процес клінічно проявляється в проривах агресивних реакцій як частини таких примітивних об'єктних стосунків, включно із суїцидальною і парасуїцидальною поведінкою у зв'язку з несвідомою ідентифікацією із сильними, але ворожими об'єктами: «перемога» цих примітивних об'єктних репрезентацій над терапевтом може символізуватися в руйнуванні тіла пацієнта.
Нарцисичні пацієнти часто демонструють характерні труднощі, пов’язані з почуттям заслуженості та прагненням компенсувати те, чого вони, на їхню думку, позбавлені. Це може проявлятися у формі вираженого еротичного перенесення: вимог любові до терапевта або навіть спроб його спокусити. Подібна поведінка спрямована на підрив його професійної ролі та створює серйозні ускладнення, які суттєво відрізняються від еротичного перенесення у пацієнтів з невротичними розладами.
Зі зменшенням нарцисичної заздрості спостерігаються позитивні зміни. Пацієнт стає здатним відчувати вдячність у терапевтичних стосунках та за їх межами, особливо у взаємодії з сексуальними партнерами. Центральним несвідомим конфліктом таких пацієнтів є заздрість до протилежної статі, яка формує їхнє ставлення до близьких. Подолання цієї заздрості сприяє зниженню негативних установок щодо партнерів, покращує здатність до любові й підтримки тривалих стосунків.
Також зі зменшенням нарцисичної заздрості нарцисичні пацієнти можуть легше виносити власні почуття заздрості, не відчуваючи необхідності відігравати їх, і в цьому процесі в міру зростання усвідомленості тенденції до захисного знецінення поступово знижуються. Розвиток більш зрілого почуття провини і заклопотаності з приводу власних агресивних і експлуататорських установок вказує на консолідацію Суперего, а також на поглиблення об'єктних стосунків. Іноді, однак, ця інтеграція може вказувати на таку вираженість інтегрованого тепер, але садистичного Суперего, що на етапі, коли поліпшення в їхній патології характеру стає явним, ці пацієнти можуть зануритися у важку депресію.
У нормальних умовах пацієнти, які відчували домінуюче психопатичне перенесення протягом тривалого періоду часу, можуть перейти до параноїдного перенесення, проти якого, зазвичай, психопатичне перенесення слугувало захистом. Далі, у міру того як пацієнт починає бути здатним виносити амбівалентні почуття і визнавати переживання одночасно інтенсивних позитивних і негативних почуттів до одного об'єкта, таке параноїдне перенесення (пов'язане з проєкцією персекуторних об'єктних репрезентацій і попередників Суперего на терапевта) може перейти до депресивного перенесення (Kernberg, 1992).
Одним з найбільш складних варіантів розвитку перенесення у терапії є випадки пацієнтів з екстремальним рівнем агресії, що проявляється через неконтрольовану суїцидальну або парасуїцидальну поведінку поза сеансами і хронічне садомазохістичне перенесення під час сеансів. Пацієнт часто агресивно атакує терапевта, намагаючись спровокувати його на відповідну реакцію в контрпереносі, а потім звинувачує терапевта в агресії, одночасно відчуваючи себе безпорадною жертвою.
Цей цикл може трансформуватися в розвиток вторинного мазохістичного ставлення до терапевта, яке поступово переростає в внутрішню агресію пацієнта. Пацієнт часто звинувачує себе за свою «поганість», що знову активує цикл садистичної поведінки щодо терапевта.
Технічний підхід включає вказівку пацієнтові на ці патерни сприйняття себе та іншого в перенесенні як або агресора, або жертви з частими реверсіями ролей.
Ще один прояв важкої агресії в перенесенні - це синдром зарозумілості, який досить часто трапляється в нарцисичних особистостей, що функціонують на вочевидь межовому рівні: це комбінація інтенсивної зарозумілої поведінки, крайньої цікавості щодо терапевта та його життя, при цьому слабкої цікавості до себе, а також «псевдодурості» (Bion, 1967). Останній симптом полягає у відсутності здатності приймати будь-які логічні раціональні аргументи: для пацієнта основною захисною метою всього цього синдрому є самозахист від самого усвідомлення інтенсивної агресії, яка керує пацієнтом. Агресивний афект виражається в поведінці, а не в афективно забарвленому репрезентаційному процесі.
Отто Кернберг зазначає, що усі ці варіанти переносу можуть розвиватися в будь-якій терапевтичній модальності. Перевага психодинамічних видів терапії та психоаналізу, якщо його показано, полягає в тому, що вони дають змогу досягти розв'язання цих проявів трансферу за допомогою інтерпретативного процесу.