Отто Кернберг, видатний науковець, теоретик та практик, який більшу частину свого життя займався психотерапевтичною роботою з важкими особистісними розладами, особливо важкими їх проявами, у своїй книзі “The Inseparable Nature of Love and Aggression: Clinical and Theoretical Perspectives” акцентує, що під час постановки діагнозу в пацієнтів з розладом особистості вкрай важливо оцінити природу їхнього сексуального функціонування. Їхнє сексуальне життя має глибокий вплив на їхні об'єктні стосунки і робить внесок у прогноз лікування розладу особистості. Сексуальне життя пацієнта з одного боку відображає, а з іншого впливає на внутрішні психічні та міжособистісні конфлікти і являє собою основну сферу терапевтичних зусиль, щоб допомогти досягти задовільного інтимного життя.
У розробці індивідуальної стратегії для пацієнта оптимальним підходом є включення консультацій уролога, невролога, аналітично-орієнтованого психотерапевта і когнітивно-поведінкового або психодинамічно-орієнтованого секс-терапевта.
Таким чином, для діагностики, встановлення прогнозу та лікування особистісного розладу важлива оцінка сексуальної поведінки та функціонування, так само як і самих сексуальних труднощів.
Отто Кернберг, разом зі своєю групою дослідників, у Інституті особистісних розладів Корнелла, розробив кілька принципів для прояснення індивідуальної динаміки в основі сексуальних труднощів межових пацієнтів і для оцінки перешкод у їхньому психотерапевтичному лікуванні, пов'язаних із цією динамікою. По-перше, на початку лікування має суттєве значення збір повного анамнезу сексуальної поведінки пацієнта та любовних стосунків. Найважливішим завданням до початку психоаналітичної терапії межового пацієнта є уважний і детальний аналіз його функціонування на роботі, у професійних стосунках з колегами, керівником та підлеглими, стосунків у сексуальному житті, історії любовних взаємин і сексуального досвіду, поведінки або страхів. Нерідко на початкових етапах терапії, при важкому розладі особистості, ці дві важливі сфери часто ігноруються, і фокус уваги спрямовується на важкість симптомів та анамнез пацієнта, ніж на їхнє функціонування в любовній або робочій сфері. До цих двох має бути додано ще і третю сферу для оцінки - соціальні та творчі захоплення.
Примітка Олексія Лемещука: про те, як саме досліджуються ці сфери, ми детально обговорювали на програмі дидактичного навчання Трансфер-фокусованої психотерапії, а потім на тренінгу із застосування інтерв'ю STIPO-R.
По-друге, за наявності значних труднощів у сексуальному житті пацієнта терапевт має бути готовим відстежувати де і коли ці проблеми проявлятимуться в контексті розвитку трансферу в терапії або як часто вони відбуваються, чи не приховані вони під нібито несексуальними конфліктами.
Вони можуть бути завуальовані конвенціональним контролем у вільних асоціаціях пацієнта, коли людина згадує те, що відбувається в її щоденних переживаннях і ситуаціях, водночас утримуючись від обговорення фантазій, особливо сексуальних, і психологічного впливу наявного сексуального досвіду.
По-третє, при вираженому сексуальному гальмуванні, включаючи ті, що вбудовані у структуру перверсій, для поступового їх вирішення необхідно досліджувати в трансфері конфлікти, які лежать в їх основі.
А як же проявляється сексуальна патологія у вищезгаданих межових пацієнтів?
Межова організація особистості (низький рівень):
На цьому рівні сексуальна патологія спостерігається у випадках найсерйозніших особистісних розладів, особливо у важких межових, нарцисичних, садомазохістичних, параноїдних і шизотипових розладів особистості, за яких виражене гальмування здатності до встановлення стабільних любовних стосунків і нездатність закохуватися поєднуються з тотальним сексуальним гальмуванням, яке характеризується нестачею статевого збудження, сексуальної залученості та оргазму і, фактично, нестачею сенсорної відповіді на сексуальну стимуляцію зони геніталій. Ці пацієнти іноді демонструють повну необізнаність щодо самої природи сексуального інтересу, збудження та оргазму. Для цієї групи характерна відсутність мастурбації та нездатність досягнення сексуального задоволення й оргазму ніякими способами.
Психодинамічне дослідження несвідомих конфліктів цих пацієнтів під час психоаналітичної психотерапії, наприклад, під час ТФП, поступово розкриває примітивні еротичні фантазії, тісно пов'язані з агресивними страхами та імпульсами (Clarkin et al. 2006). У міру того як вони проявляються під час лікування, ці фантазії створюють враження, що важка рання травма, фрустрації та агресивні переживання, які наповнювали ранні стосунки таких людей зі значущими іншими, ефективно нейтралізували їхню здатність до сенсорної активації та відгуку. Цим пацієнтам властива відсутність розвиненого тілесного (чуттєвості шкіри) еротизму і переважання еротичних фантазій, які включають статеві органи і дії, що виражають агресивні імпульси, з відповідними страхами руйнівного взаємного тілесного вторгнення як прототипу статевої близькості.
Виражене гальмування сексуальної функції у цих пацієнтів заважає повністю задовольнити любовні стосунки, навіть коли пацієнти відновлюють свою здатність глибоко вкладатися у стосунки зі значущими іншими.
Отто Кернберг, проводячи дослідження пацієнтів у Інституті особистісних розладів Корнелла, виявив, що довгострокова психоаналітична психотерапія, в комбінації із сексопатологічною терапією з динамічно орієнтованим секс-терапевтом, на пізніх стадіях лікування може значно поліпшити сексуальні та інтимні стосунки пацієнтів з низьким рівнем межової організації особистості.
Агресивний антисоціальний спектр:
Самий крайній рівень важкості особистісних розладів представлений агресивним типом антисоціального розладу особистості (Кернберг 2004а, розділ 3) або в термінах, запропонованих Michael Stone (2009) - істинним психопатичним характером.
Цей особистісний розлад пов'язаний із невмотивованою, надмірною та жорстокою агресією, спрямованою проти інших, без будь-якої здатності до переживання провини, турботи або емпатії, куди може бути включений особливий патерн сексуальної поведінки.
Еротичні бажання пацієнта повністю контролюються садистичними імпульсами, тому статеві контакти відбуваються у формі жорсткого вторгнення в інтимний простір, фізичне благополуччя, навіть в життя іншої людини. Тут ми виявляємо необмежену імпульсивність щодо сексуальної поведінки, яка часто відображає характеристики садистичних перверсій, у контексті повної відсутності здатності емоційно вкладатися в людські стосунки, і тим більше здатності любити.
У пацієнтів із синдромом злоякісного нарцисизму, який, клінічно висловлюючись, зачіпає проміжний рівень між нарцисичною особистістю та антисоціальними якостями, з одного боку, і істинною антисоціальною особистістю, з іншого боку, може зберігатися деяка здатність до амбівалентної залученості до стосунків зі значущими іншими та здатність переживати почуття провини і турботи, але зазвичай із повною дисоціацією між такою обмеженою здатністю до любовних стосунків і сексуальною поведінкою. Цей синдром характеризується комбінацією нарцисичного особистісного розладу, антисоціальної поведінки, Его-синтонної агресії та параноїдних рис особистості.
Перверсії (парафілії):
Відповідність між особистісними розладами та перверсіями, або парафіліями, відноситься до всього спектра описаної раніше патології сексуального життя (Кернберг 2004а, розділ 5). Для початку необхідно знову підкреслити, що визначення перверсії включає обов'язкове, стабільне обмеження сексуальних фантазій або дій пацієнта конкретним компонентом поліморфної перверсної інфантильної сексуальності, такою як вуайєризм, мазохізм, садизм, ексгібіціонізм або фетишизм, якщо говорити про типи перверсій, які зустрічаються найчастіше. Прогноз щодо різних перверсій залежить від конкретних характеристик, які тісно пов'язані з особистісною патологією, що лежить в основі.
На нормальному рівні сексуальної поведінки поліморфні перверсні сексуальні фантазії, бажання і дії інтегровані у звичайні сексуальні фантазії, ігри та дії. Ці компоненти, відображаючи ранні сексуальні схильності, додають напруження та інтенсивності сексуальним стосункам і можуть робити внесок в інтимність сексуальних контактів.
З психодинамічного погляду ці ранні компоненти сексуальності, подібно до істинних генітальних імпульсів, виражають як агресивні, так і еротичні імпульси, поєднання переважно ніжних еротичних бажань - із взаємним проникненням на ґрунті агресивно наповнених бажань контролю, фізичного або візуального домінування над сексуальним партнером та/або бажання бути подібним чином підконтрольним і підпорядкованим сексуальному партнеру.
Важливим аспектом бажання еротичного злиття є реальне або символічне проникнення або дозвіл проникнути в себе. Ранні похідні від Суперего заборони проти цих маніфестацій інфантильної сексуальності визначають найчастіші форми легкого сексуального гальмування, які нерідко зустрічаються в нормальній популяції, коли ці поліморфні інфантильні сексуальні імпульси піддаються витісненню.
На найвищому рівні патології перверсій перверсна активність дає змогу виразитися несвідомим агресивним фантазіям у контексті сексуального контакту, у дисоційованому стані або сценарії.
Зазвичай перверсія, на рівні невротичної особистості, проявляється у формі активованого пацієнтом ригідного сценарію, в якому він дотримується високо індивідуалізованої послідовності, при збереженні здатності до нормальних глибоких об'єктних стосунків з постійним об'єктом любові. Суворо регламентований перверсний сексуальний контакт у контексті нормальних любовних стосунків і здатності до глибоких об'єктних стосунків являє собою перверсію високого рівня і зазвичай вказує на відмінний прогноз для лікування.
На другому рівні патології, у разі нарцисичної особистості, яка успішно функціонує, стабільна перверсія може співіснувати з типовою нездатністю підтримувати глибокі об'єктні стосунки та з циклами ідеалізації й знецінення об'єкта кохання. Водночас присутні стабільні стосунки із сексуальним партнером без емоційних стосунків, а також часто зустрічається угода щодо сексуальних стосунків, яка допускає включення в структуру сексуального життя перверсії. Замість одного перверсного партнера може бути серія взаємозамінних сієціалізованих об'єктів певної сексуальної перверсії. Тут, на противагу перверсії на невротичному рівні, любовні (тимчасові) стосунки та перверсні стосунки зазвичай розмежовуються. У цьому випадку лікування перверсії залежить від розв'язання структури нарцисичної особистості в контексті аналізу трансферу. Обидва ці нарцисичні випадки, так само як і випадок перверсії на невротичному рівні, мають показання для психоаналізу.
Третій, важчий рівень перверсії може спостерігатися у випадках важкої форми межової організації особистості - з хаотичними об'єктними стосунками, труднощами в підтримці глибоких любовних стосунків і множинними інфантильними перверсними сексуальними тенденціями. У цих випадках конкретні перверсії мають тенденцію бути менш структурованими. Прогноз загалом залежить від важкості актуальних агресивних імпульсів, вбудованих у перверсну поведінку, які також, проявляються в основних об'єктних стосунках пацієнта. На цьому рівні прогноз для лікування всіх видів сексуальної патології залежить, з одного боку, від якості об'єктних стосунків пацієнта загалом, і з іншого боку, від якості функціонування Суперего і прямої маніфестації агресії в соціальному і сексуальному житті пацієнта.
Загалом, прогноз усіх перверсій, які включають явно антисоціальну поведінку, таких як педофілія, і які належать до сфери судової психіатрії, варіює залежно від структури особистості індивідуума, - від дуже хорошого прогнозу при невротичній організації особистості, до менш ідеального, за всіма її характеристиками, сприятливого прогнозу при межовій організації особистості, куди не входить, власне, нарцисична особистість, - до сумнівного прогнозу в разі нарцисичного розладу особистості і, мабуть, до абсолютно несприятливого, нульового прогнозу в разі антисоціального розладу особистості.
Гомосексуальність - гетеросексуальність
Вищезазначені описи стосуються і гетеросексуалів, і гомосексуалів. Природа гомосексуальності визначається генетичною або психодинамічною етіологією, і її «нормальність» або «патологічність» дотепер залишається спірною, особливо у світлі психоаналітичного підходу до цих станів (Кернберг 2004 b).
Нагадаємо, що Отто Кернберг визначає “норму” у сфері сексуальності як здатність до любовних і стабільних стосунків із партнером, включно з повним спектром вираження сексуальності всередині стосунків, і це визначення однаково стосується і гомосексуальності, і гетеросексуальності. І в тих і в інших можна знайти той самий діапазон взаємовідносин між здатністю закохуватися, інтеграцією романтичних стосунків і сексуальної поведінки, їхньою здатністю до дисоціації та важкістю патології сексуальних стосунків.
Є відмінності стосовно сексуальної поведінки у чоловіків і жінок, статеві відмінності, які, зі свого боку, можуть частково визначатися генетикою і, імовірно, здебільшого, культурними особливостями.
Згідно спостережень Отто Кернберга, у бісексуальності у різних статей існує чітка різниця: у чоловіків це зазвичай збігається з важким типом розладу особистості, у жінок (особливо у випадку пізнього розвитку гомосексуальності, які від самого початку вели гетеросексуальний спосіб життя) - проявляється за нормальної або невротичної структури особистості.
Вплив культурної упередженості все ще перешкоджає об'єктному і науковому підходу до гомосексуальності, але основний принцип взаємовідносин між важкістю розладу особистості та спектром патології сексуальної поведінки виявляється важливим для обох статей гомосексуальних і гетеросексуальних пацієнтів.
Олексій Лемещук,
Юлія Голоперова
У розробці індивідуальної стратегії для пацієнта оптимальним підходом є включення консультацій уролога, невролога, аналітично-орієнтованого психотерапевта і когнітивно-поведінкового або психодинамічно-орієнтованого секс-терапевта.
Таким чином, для діагностики, встановлення прогнозу та лікування особистісного розладу важлива оцінка сексуальної поведінки та функціонування, так само як і самих сексуальних труднощів.
Отто Кернберг, разом зі своєю групою дослідників, у Інституті особистісних розладів Корнелла, розробив кілька принципів для прояснення індивідуальної динаміки в основі сексуальних труднощів межових пацієнтів і для оцінки перешкод у їхньому психотерапевтичному лікуванні, пов'язаних із цією динамікою. По-перше, на початку лікування має суттєве значення збір повного анамнезу сексуальної поведінки пацієнта та любовних стосунків. Найважливішим завданням до початку психоаналітичної терапії межового пацієнта є уважний і детальний аналіз його функціонування на роботі, у професійних стосунках з колегами, керівником та підлеглими, стосунків у сексуальному житті, історії любовних взаємин і сексуального досвіду, поведінки або страхів. Нерідко на початкових етапах терапії, при важкому розладі особистості, ці дві важливі сфери часто ігноруються, і фокус уваги спрямовується на важкість симптомів та анамнез пацієнта, ніж на їхнє функціонування в любовній або робочій сфері. До цих двох має бути додано ще і третю сферу для оцінки - соціальні та творчі захоплення.
Примітка Олексія Лемещука: про те, як саме досліджуються ці сфери, ми детально обговорювали на програмі дидактичного навчання Трансфер-фокусованої психотерапії, а потім на тренінгу із застосування інтерв'ю STIPO-R.
По-друге, за наявності значних труднощів у сексуальному житті пацієнта терапевт має бути готовим відстежувати де і коли ці проблеми проявлятимуться в контексті розвитку трансферу в терапії або як часто вони відбуваються, чи не приховані вони під нібито несексуальними конфліктами.
Вони можуть бути завуальовані конвенціональним контролем у вільних асоціаціях пацієнта, коли людина згадує те, що відбувається в її щоденних переживаннях і ситуаціях, водночас утримуючись від обговорення фантазій, особливо сексуальних, і психологічного впливу наявного сексуального досвіду.
По-третє, при вираженому сексуальному гальмуванні, включаючи ті, що вбудовані у структуру перверсій, для поступового їх вирішення необхідно досліджувати в трансфері конфлікти, які лежать в їх основі.
А як же проявляється сексуальна патологія у вищезгаданих межових пацієнтів?
Межова організація особистості (низький рівень):
На цьому рівні сексуальна патологія спостерігається у випадках найсерйозніших особистісних розладів, особливо у важких межових, нарцисичних, садомазохістичних, параноїдних і шизотипових розладів особистості, за яких виражене гальмування здатності до встановлення стабільних любовних стосунків і нездатність закохуватися поєднуються з тотальним сексуальним гальмуванням, яке характеризується нестачею статевого збудження, сексуальної залученості та оргазму і, фактично, нестачею сенсорної відповіді на сексуальну стимуляцію зони геніталій. Ці пацієнти іноді демонструють повну необізнаність щодо самої природи сексуального інтересу, збудження та оргазму. Для цієї групи характерна відсутність мастурбації та нездатність досягнення сексуального задоволення й оргазму ніякими способами.
Психодинамічне дослідження несвідомих конфліктів цих пацієнтів під час психоаналітичної психотерапії, наприклад, під час ТФП, поступово розкриває примітивні еротичні фантазії, тісно пов'язані з агресивними страхами та імпульсами (Clarkin et al. 2006). У міру того як вони проявляються під час лікування, ці фантазії створюють враження, що важка рання травма, фрустрації та агресивні переживання, які наповнювали ранні стосунки таких людей зі значущими іншими, ефективно нейтралізували їхню здатність до сенсорної активації та відгуку. Цим пацієнтам властива відсутність розвиненого тілесного (чуттєвості шкіри) еротизму і переважання еротичних фантазій, які включають статеві органи і дії, що виражають агресивні імпульси, з відповідними страхами руйнівного взаємного тілесного вторгнення як прототипу статевої близькості.
Виражене гальмування сексуальної функції у цих пацієнтів заважає повністю задовольнити любовні стосунки, навіть коли пацієнти відновлюють свою здатність глибоко вкладатися у стосунки зі значущими іншими.
Отто Кернберг, проводячи дослідження пацієнтів у Інституті особистісних розладів Корнелла, виявив, що довгострокова психоаналітична психотерапія, в комбінації із сексопатологічною терапією з динамічно орієнтованим секс-терапевтом, на пізніх стадіях лікування може значно поліпшити сексуальні та інтимні стосунки пацієнтів з низьким рівнем межової організації особистості.
Агресивний антисоціальний спектр:
Самий крайній рівень важкості особистісних розладів представлений агресивним типом антисоціального розладу особистості (Кернберг 2004а, розділ 3) або в термінах, запропонованих Michael Stone (2009) - істинним психопатичним характером.
Цей особистісний розлад пов'язаний із невмотивованою, надмірною та жорстокою агресією, спрямованою проти інших, без будь-якої здатності до переживання провини, турботи або емпатії, куди може бути включений особливий патерн сексуальної поведінки.
Еротичні бажання пацієнта повністю контролюються садистичними імпульсами, тому статеві контакти відбуваються у формі жорсткого вторгнення в інтимний простір, фізичне благополуччя, навіть в життя іншої людини. Тут ми виявляємо необмежену імпульсивність щодо сексуальної поведінки, яка часто відображає характеристики садистичних перверсій, у контексті повної відсутності здатності емоційно вкладатися в людські стосунки, і тим більше здатності любити.
У пацієнтів із синдромом злоякісного нарцисизму, який, клінічно висловлюючись, зачіпає проміжний рівень між нарцисичною особистістю та антисоціальними якостями, з одного боку, і істинною антисоціальною особистістю, з іншого боку, може зберігатися деяка здатність до амбівалентної залученості до стосунків зі значущими іншими та здатність переживати почуття провини і турботи, але зазвичай із повною дисоціацією між такою обмеженою здатністю до любовних стосунків і сексуальною поведінкою. Цей синдром характеризується комбінацією нарцисичного особистісного розладу, антисоціальної поведінки, Его-синтонної агресії та параноїдних рис особистості.
Перверсії (парафілії):
Відповідність між особистісними розладами та перверсіями, або парафіліями, відноситься до всього спектра описаної раніше патології сексуального життя (Кернберг 2004а, розділ 5). Для початку необхідно знову підкреслити, що визначення перверсії включає обов'язкове, стабільне обмеження сексуальних фантазій або дій пацієнта конкретним компонентом поліморфної перверсної інфантильної сексуальності, такою як вуайєризм, мазохізм, садизм, ексгібіціонізм або фетишизм, якщо говорити про типи перверсій, які зустрічаються найчастіше. Прогноз щодо різних перверсій залежить від конкретних характеристик, які тісно пов'язані з особистісною патологією, що лежить в основі.
На нормальному рівні сексуальної поведінки поліморфні перверсні сексуальні фантазії, бажання і дії інтегровані у звичайні сексуальні фантазії, ігри та дії. Ці компоненти, відображаючи ранні сексуальні схильності, додають напруження та інтенсивності сексуальним стосункам і можуть робити внесок в інтимність сексуальних контактів.
З психодинамічного погляду ці ранні компоненти сексуальності, подібно до істинних генітальних імпульсів, виражають як агресивні, так і еротичні імпульси, поєднання переважно ніжних еротичних бажань - із взаємним проникненням на ґрунті агресивно наповнених бажань контролю, фізичного або візуального домінування над сексуальним партнером та/або бажання бути подібним чином підконтрольним і підпорядкованим сексуальному партнеру.
Важливим аспектом бажання еротичного злиття є реальне або символічне проникнення або дозвіл проникнути в себе. Ранні похідні від Суперего заборони проти цих маніфестацій інфантильної сексуальності визначають найчастіші форми легкого сексуального гальмування, які нерідко зустрічаються в нормальній популяції, коли ці поліморфні інфантильні сексуальні імпульси піддаються витісненню.
На найвищому рівні патології перверсій перверсна активність дає змогу виразитися несвідомим агресивним фантазіям у контексті сексуального контакту, у дисоційованому стані або сценарії.
Зазвичай перверсія, на рівні невротичної особистості, проявляється у формі активованого пацієнтом ригідного сценарію, в якому він дотримується високо індивідуалізованої послідовності, при збереженні здатності до нормальних глибоких об'єктних стосунків з постійним об'єктом любові. Суворо регламентований перверсний сексуальний контакт у контексті нормальних любовних стосунків і здатності до глибоких об'єктних стосунків являє собою перверсію високого рівня і зазвичай вказує на відмінний прогноз для лікування.
На другому рівні патології, у разі нарцисичної особистості, яка успішно функціонує, стабільна перверсія може співіснувати з типовою нездатністю підтримувати глибокі об'єктні стосунки та з циклами ідеалізації й знецінення об'єкта кохання. Водночас присутні стабільні стосунки із сексуальним партнером без емоційних стосунків, а також часто зустрічається угода щодо сексуальних стосунків, яка допускає включення в структуру сексуального життя перверсії. Замість одного перверсного партнера може бути серія взаємозамінних сієціалізованих об'єктів певної сексуальної перверсії. Тут, на противагу перверсії на невротичному рівні, любовні (тимчасові) стосунки та перверсні стосунки зазвичай розмежовуються. У цьому випадку лікування перверсії залежить від розв'язання структури нарцисичної особистості в контексті аналізу трансферу. Обидва ці нарцисичні випадки, так само як і випадок перверсії на невротичному рівні, мають показання для психоаналізу.
Третій, важчий рівень перверсії може спостерігатися у випадках важкої форми межової організації особистості - з хаотичними об'єктними стосунками, труднощами в підтримці глибоких любовних стосунків і множинними інфантильними перверсними сексуальними тенденціями. У цих випадках конкретні перверсії мають тенденцію бути менш структурованими. Прогноз загалом залежить від важкості актуальних агресивних імпульсів, вбудованих у перверсну поведінку, які також, проявляються в основних об'єктних стосунках пацієнта. На цьому рівні прогноз для лікування всіх видів сексуальної патології залежить, з одного боку, від якості об'єктних стосунків пацієнта загалом, і з іншого боку, від якості функціонування Суперего і прямої маніфестації агресії в соціальному і сексуальному житті пацієнта.
Загалом, прогноз усіх перверсій, які включають явно антисоціальну поведінку, таких як педофілія, і які належать до сфери судової психіатрії, варіює залежно від структури особистості індивідуума, - від дуже хорошого прогнозу при невротичній організації особистості, до менш ідеального, за всіма її характеристиками, сприятливого прогнозу при межовій організації особистості, куди не входить, власне, нарцисична особистість, - до сумнівного прогнозу в разі нарцисичного розладу особистості і, мабуть, до абсолютно несприятливого, нульового прогнозу в разі антисоціального розладу особистості.
Гомосексуальність - гетеросексуальність
Вищезазначені описи стосуються і гетеросексуалів, і гомосексуалів. Природа гомосексуальності визначається генетичною або психодинамічною етіологією, і її «нормальність» або «патологічність» дотепер залишається спірною, особливо у світлі психоаналітичного підходу до цих станів (Кернберг 2004 b).
Нагадаємо, що Отто Кернберг визначає “норму” у сфері сексуальності як здатність до любовних і стабільних стосунків із партнером, включно з повним спектром вираження сексуальності всередині стосунків, і це визначення однаково стосується і гомосексуальності, і гетеросексуальності. І в тих і в інших можна знайти той самий діапазон взаємовідносин між здатністю закохуватися, інтеграцією романтичних стосунків і сексуальної поведінки, їхньою здатністю до дисоціації та важкістю патології сексуальних стосунків.
Є відмінності стосовно сексуальної поведінки у чоловіків і жінок, статеві відмінності, які, зі свого боку, можуть частково визначатися генетикою і, імовірно, здебільшого, культурними особливостями.
Згідно спостережень Отто Кернберга, у бісексуальності у різних статей існує чітка різниця: у чоловіків це зазвичай збігається з важким типом розладу особистості, у жінок (особливо у випадку пізнього розвитку гомосексуальності, які від самого початку вели гетеросексуальний спосіб життя) - проявляється за нормальної або невротичної структури особистості.
Вплив культурної упередженості все ще перешкоджає об'єктному і науковому підходу до гомосексуальності, але основний принцип взаємовідносин між важкістю розладу особистості та спектром патології сексуальної поведінки виявляється важливим для обох статей гомосексуальних і гетеросексуальних пацієнтів.
Олексій Лемещук,
Юлія Голоперова