Короткий огляд статті Richard G. Hersh, Benjamin McCommon & Emma G. Golkin "Sharing a Diagnosis of Narcissistic Personality: a Challenging Decision with Associated Risks and Benefits" про важливі аспекти повідомлення діагнозу нарцисичній особистості:
Ще зовсім нещодавно, діагноз, навіть якщо він був достовірно встановлений, рідко повідомлявся психотерапевтами.
Такий підхід був підданий публічній критиці, а розвиток досліджень у галузі епідеміології, генетики, нейробіології, прогнозування та лікування сприяв суттєвим змінам і практика лікарів цього питання кардинально змінилася. Ці фактори, в поєднанні з експертними дискусіями щодо обміну діагнозами, змінили практику більшості клініцистів менш ніж за два десятиліття.
На сьогодні всі емпірично обґрунтовані методи лікування межового розладу особистості (МРО) підтримують ідею щодо повідомлення діагнозу, адже це надає пацієнту важливу інформацію про епідеміологію, спадковість, нейробіологію, прогноз і наявні науково-обґрунтовані методи лікування. Помічено, що обговорення діагнозу створює з пацієнтами, які мають МРО (особливо у важких випадках) довірливий лікувальний альянс.
Так, пояснення і донесення до людей необхідної інформації про психічне здоров'я, психологічні проблеми та їх наслідки для особистості вважається нині частиною стандартного процесу отримання інформованої згоди як для фармакотерапії, так і для психотерапії в цій групі популяції.
Однак, з терапією нарцисичних розладів та повідомлення їм діагнозу, такої однозначності не склалося. Тож чому так вийшло?
Нарцисичний розлад особистості та нарцисичні риси часто зустрічаються в клінічній практиці, але є недостатньо вивченими серед основних психіатричних станів. За своєю природою нарцисична особистість часто характеризується значними психосоціальними порушеннями і може бути складною у лікуванні.
Достеменно відомо, що повідомлення діагнозу повинно бути обгрунтоване належною оцінкою нарцисичної особистості, яке ускладнюється обмеженнями діагностики нарцисичного розладу особистості (НРО), що містяться в Розділі II DSM-5 (порівняно з Розділом ІІІ).
В DSM-5 НРО розглядається як такий, що не охоплює широкий діапазон тяжкості нарцисичної особистості, включаючи вплив на функціонування. Оцінка фенотипу в поєднанні з тяжкістю призводить до трьох підтипів нарцисичної особистості: грандіозний/злоякісний (включаючи експлуатацію інших), крихкий та високофункціональний/ексгібіціоністський. Ці підтипи включають риси, відсутні в описі НРО у DSM, такі як міжособистісна вразливість, глибинний емоційний дистрес, гнів, труднощі в регулюванні афекту та міжособистісна конкурентоспроможність, та міжособистісна змагальність.
Оскільки в даний час не існує доказових методів лікування для НРО та нарцисичної особистості, експертна думка рекомендує адаптувати емпірично-обґрунтовані методи лікування МРО, спорідненого розладу, для НРО та нарцисичної особистості. Це означає, що повідомлення діагнозу пацієнту з нарцисичними розладами є важливою складовою у співпраці між терапевтом та пацієнтом, оскільки це дозволяє обговорювати етіологію, клінічні особливості, перебіг хвороби та варіанти лікування.
Повідомлення діагнозу це основа інформованої згоди на лікування, яке може запобігти поширеній проблемі зосередження уваги лише на супутніх станах, таких як депресія або тривога, які можуть погано піддаватися лікуванню, що не сприяє вирішенню нарцисичних проблем.
Надання інформації про НРО або нарцисичні риси може допомогти клініцистам уникнути поширених ятрогенних проблем, таких як складна і неефективна поліфармакотерапія, або госпіталізація, що не передбачає підбір специфічного лікування розладів нарцисичного спектру і може відволікати пацієнтів від такої необхідної їм соціальної підтримки та структури.
В якості прикладів повідомлення діагнозів, представлені декілька описів пацієнтів, що включають стислі коментарі щодо відповідної клінічної інтервенції:
Пацієнт №1 - Пан А. - пацієнт з високим рівнем функціонування, з певними ознаками дисфункції, які пацієнт сприймав як депресію. Його терапевт має занепокоєння щодо лікувального альянсу, враховуючи прихильність пана А. до свого діагнозу афективного розладу. Терапевт вважає, що пан А., ймовірно, має супутній або первинний нарцисичний розлад з вираженою вразливістю; терапевт зосереджується на використанні докладної розмови про коливання самооцінки, розрив між реальним функціонуванням пацієнта та сприйняттям ідеального, зустрічається за згодою пана А. Терапевт відчуває, що пан А. відчуває себе більш "зрозумілим" після такого опису своїх труднощів, ніж коли його дистрес концептуалізувався як резистентний до лікування депресивний розлад. Далі пропонуємо розглянути як же повідомити діагноз Пану А. та зробити це так, щоб сам пацієнт зрозумів його сутність
Повідомлення діагнозу Пацієнту №1 (переважно вразлива презентація, яка може бути ідентифікована як відображення уникаючого розладу особистості або соціального тривожного розладу):
"Я чую від вас про постійне відчуття неповноцінності або критики; про схильність до приниження або почуття відторгнення, іноді пов'язане із усамітненням або ізоляцією. Ви описуєте специфічну тривогу, яка виникає тільки в цих ситуаціях".
Пацієнтка №2 - Пані Б. - пацієнтка, яка функціонує на середньому рівні із частими втратами роботи через гарячі словесні суперечки з керівництвом.
Прийти на лікування її підштовхнула обурена дружина. Її психіатр попередньо припускає можливість діагнозу НРО; він проводить широку психопросвітницьку роботу щодо обмежень повсякденного розуміння нарцисизму чи визначення DSM, а також надає емпатичний опис травми самооцінки та приниження, а також про те, як захист крихкої самооцінки може бути контрпродуктивним. Психіатр вважав, що пацієнтці піде на користь пряма розмова про нарцисичну особистість, враховуючи, що її дружина завуальовано погрожувала розлученням і загальним погіршення у функціонуванні, які були визначені як безпосередньо пов'язані з нарцисичними рисами.
Повідомлення діагнозу Пацієнту №2 (переважно грандіозний або амбівалентний підтип, часто спостерігається у пацієнтів, які приходять на лікування за вказівкою інших (подружжя, керівників), або тільки в періоди вираженої кризи):
"Ви описуєте відчуття розгубленості, зважаючи на очевидний розрив між тим, як ви себе бачите, і спостереженнями, якими діляться інші. Здається, вас турбують лише занепокоєння інших, а не будь-яка амбівалентність вашої власної поведінки".
Пацієнт №3 - Пан К. - роками фінансово експлуатував своїх батьків, уникаючи оплачуваної роботи і стверджуючи, що зосереджений на написанні пісень, живучи в підвалі батьків. Пана К. скеровують до терапевта, який виявляє пасивну експлуатацію пацієнтом своєї сім'ї та те, що вразлива самооцінка пана К. заважає йому рухатися вперед у ключових для нього сферах його життя.
Цей терапевт вважає, що дуже важливо забезпечити психоедукацію як для пана К., так і для його батьків щодо діагнозу НРО, ймовірного перебігу та доступних втручань. Терапевт змушена це робити, оскільки вона визначила тяжкість хвороби та вплив поведінки пацієнта на його батьків.
Повідомлення діагнозу Пацієнту №3 (поєднання виявлених грандіозних і вразливих особливостей):
"Ви кажете мені, що відчуваєте коливання самооцінки, періоди вираженого дистресу, пов'язаного зі сприйняттям відторгнення або почуттям невдачі, що чергуються з короткочасним, часто нестійким почуттям переваги; зрозуміло, що така картина ускладнює перехід від ізоляції, в якій ви зараз перебуваєте, до ситуацій з іншими людьми, які можуть здаватися такими, що представляють загрозу".
Матеріал підготовлений на основі статті Richard G. Hersh, Benjamin McCommon & Emma G. Golkin “Sharing a Diagnosis of Narcissistic Personality: a Challenging Decision with Associated Risks and Benefits”
У статті відображено й інші приклади обговорення діагнозу нарцисичного розладу.
Коментар Олексія Лемещука:
Як ви побачили, терапевти, повідомляючи діагноз, не вживають специфічну термінологію, яка деякими нарцисичними пацієнтами сприймається вкрай негативно. На практиці ми бачимо, що частина клієнтів з нарцисичним розладом відчувають полегшення, коли дізнаються про свій діагноз конкретно в термінах нарцисизму, тоді як для іншої частини це є надзвичайно критичним, негативним ярликом, що може стати приводом для переривання терапії. Тому ми намагаємося утримуватися від називання діагнозу нарцисичного розладу особистості, хоча інколи ми змушені його називати, тому що без цього немає змоги ясно обговорити психодинамічну основу труднощів пацієнта.
Ще важливо додати, що в психотерапії ми прибігаємо саме до обговорення діагнозу. Тобто після опису ми запитуємо в пацієнта, що він думає і відчуває стосовно цієї інформації, цікавимося, чи достатньо ми зрозуміло описали глибинні проблеми пацієнта, які призводять до симптомів, які в пацієнта є запитання, а можливо, він хотів би доповнити наш висновок додатковою інформацією.
Під час обговорення діагнозу не слід поспішати - ми маємо переконатися, що пацієнт достатньою мірою зрозумів глибинні причини своїх проблем, поділяє таке розуміння і націлений на опрацювання цих проблем.
Також ми бачимо, що без розуміння психодинаміки різних розладів особистості немає можливості таким чином обговорювати з пацієнтом властиві йому типи розладів. Ви бачите, що якщо ми описуємо розлади тими критеріями з ДСМ або МКБ, ми не можемо описати суть розладу - саме того, з чим плануємо працювати в терапії.
Олексій Лемещук,
Юлія Голоперова
Ще зовсім нещодавно, діагноз, навіть якщо він був достовірно встановлений, рідко повідомлявся психотерапевтами.
Такий підхід був підданий публічній критиці, а розвиток досліджень у галузі епідеміології, генетики, нейробіології, прогнозування та лікування сприяв суттєвим змінам і практика лікарів цього питання кардинально змінилася. Ці фактори, в поєднанні з експертними дискусіями щодо обміну діагнозами, змінили практику більшості клініцистів менш ніж за два десятиліття.
На сьогодні всі емпірично обґрунтовані методи лікування межового розладу особистості (МРО) підтримують ідею щодо повідомлення діагнозу, адже це надає пацієнту важливу інформацію про епідеміологію, спадковість, нейробіологію, прогноз і наявні науково-обґрунтовані методи лікування. Помічено, що обговорення діагнозу створює з пацієнтами, які мають МРО (особливо у важких випадках) довірливий лікувальний альянс.
Так, пояснення і донесення до людей необхідної інформації про психічне здоров'я, психологічні проблеми та їх наслідки для особистості вважається нині частиною стандартного процесу отримання інформованої згоди як для фармакотерапії, так і для психотерапії в цій групі популяції.
Однак, з терапією нарцисичних розладів та повідомлення їм діагнозу, такої однозначності не склалося. Тож чому так вийшло?
Нарцисичний розлад особистості та нарцисичні риси часто зустрічаються в клінічній практиці, але є недостатньо вивченими серед основних психіатричних станів. За своєю природою нарцисична особистість часто характеризується значними психосоціальними порушеннями і може бути складною у лікуванні.
Достеменно відомо, що повідомлення діагнозу повинно бути обгрунтоване належною оцінкою нарцисичної особистості, яке ускладнюється обмеженнями діагностики нарцисичного розладу особистості (НРО), що містяться в Розділі II DSM-5 (порівняно з Розділом ІІІ).
В DSM-5 НРО розглядається як такий, що не охоплює широкий діапазон тяжкості нарцисичної особистості, включаючи вплив на функціонування. Оцінка фенотипу в поєднанні з тяжкістю призводить до трьох підтипів нарцисичної особистості: грандіозний/злоякісний (включаючи експлуатацію інших), крихкий та високофункціональний/ексгібіціоністський. Ці підтипи включають риси, відсутні в описі НРО у DSM, такі як міжособистісна вразливість, глибинний емоційний дистрес, гнів, труднощі в регулюванні афекту та міжособистісна конкурентоспроможність, та міжособистісна змагальність.
Оскільки в даний час не існує доказових методів лікування для НРО та нарцисичної особистості, експертна думка рекомендує адаптувати емпірично-обґрунтовані методи лікування МРО, спорідненого розладу, для НРО та нарцисичної особистості. Це означає, що повідомлення діагнозу пацієнту з нарцисичними розладами є важливою складовою у співпраці між терапевтом та пацієнтом, оскільки це дозволяє обговорювати етіологію, клінічні особливості, перебіг хвороби та варіанти лікування.
Повідомлення діагнозу це основа інформованої згоди на лікування, яке може запобігти поширеній проблемі зосередження уваги лише на супутніх станах, таких як депресія або тривога, які можуть погано піддаватися лікуванню, що не сприяє вирішенню нарцисичних проблем.
Надання інформації про НРО або нарцисичні риси може допомогти клініцистам уникнути поширених ятрогенних проблем, таких як складна і неефективна поліфармакотерапія, або госпіталізація, що не передбачає підбір специфічного лікування розладів нарцисичного спектру і може відволікати пацієнтів від такої необхідної їм соціальної підтримки та структури.
В якості прикладів повідомлення діагнозів, представлені декілька описів пацієнтів, що включають стислі коментарі щодо відповідної клінічної інтервенції:
Пацієнт №1 - Пан А. - пацієнт з високим рівнем функціонування, з певними ознаками дисфункції, які пацієнт сприймав як депресію. Його терапевт має занепокоєння щодо лікувального альянсу, враховуючи прихильність пана А. до свого діагнозу афективного розладу. Терапевт вважає, що пан А., ймовірно, має супутній або первинний нарцисичний розлад з вираженою вразливістю; терапевт зосереджується на використанні докладної розмови про коливання самооцінки, розрив між реальним функціонуванням пацієнта та сприйняттям ідеального, зустрічається за згодою пана А. Терапевт відчуває, що пан А. відчуває себе більш "зрозумілим" після такого опису своїх труднощів, ніж коли його дистрес концептуалізувався як резистентний до лікування депресивний розлад. Далі пропонуємо розглянути як же повідомити діагноз Пану А. та зробити це так, щоб сам пацієнт зрозумів його сутність
Повідомлення діагнозу Пацієнту №1 (переважно вразлива презентація, яка може бути ідентифікована як відображення уникаючого розладу особистості або соціального тривожного розладу):
"Я чую від вас про постійне відчуття неповноцінності або критики; про схильність до приниження або почуття відторгнення, іноді пов'язане із усамітненням або ізоляцією. Ви описуєте специфічну тривогу, яка виникає тільки в цих ситуаціях".
Пацієнтка №2 - Пані Б. - пацієнтка, яка функціонує на середньому рівні із частими втратами роботи через гарячі словесні суперечки з керівництвом.
Прийти на лікування її підштовхнула обурена дружина. Її психіатр попередньо припускає можливість діагнозу НРО; він проводить широку психопросвітницьку роботу щодо обмежень повсякденного розуміння нарцисизму чи визначення DSM, а також надає емпатичний опис травми самооцінки та приниження, а також про те, як захист крихкої самооцінки може бути контрпродуктивним. Психіатр вважав, що пацієнтці піде на користь пряма розмова про нарцисичну особистість, враховуючи, що її дружина завуальовано погрожувала розлученням і загальним погіршення у функціонуванні, які були визначені як безпосередньо пов'язані з нарцисичними рисами.
Повідомлення діагнозу Пацієнту №2 (переважно грандіозний або амбівалентний підтип, часто спостерігається у пацієнтів, які приходять на лікування за вказівкою інших (подружжя, керівників), або тільки в періоди вираженої кризи):
"Ви описуєте відчуття розгубленості, зважаючи на очевидний розрив між тим, як ви себе бачите, і спостереженнями, якими діляться інші. Здається, вас турбують лише занепокоєння інших, а не будь-яка амбівалентність вашої власної поведінки".
Пацієнт №3 - Пан К. - роками фінансово експлуатував своїх батьків, уникаючи оплачуваної роботи і стверджуючи, що зосереджений на написанні пісень, живучи в підвалі батьків. Пана К. скеровують до терапевта, який виявляє пасивну експлуатацію пацієнтом своєї сім'ї та те, що вразлива самооцінка пана К. заважає йому рухатися вперед у ключових для нього сферах його життя.
Цей терапевт вважає, що дуже важливо забезпечити психоедукацію як для пана К., так і для його батьків щодо діагнозу НРО, ймовірного перебігу та доступних втручань. Терапевт змушена це робити, оскільки вона визначила тяжкість хвороби та вплив поведінки пацієнта на його батьків.
Повідомлення діагнозу Пацієнту №3 (поєднання виявлених грандіозних і вразливих особливостей):
"Ви кажете мені, що відчуваєте коливання самооцінки, періоди вираженого дистресу, пов'язаного зі сприйняттям відторгнення або почуттям невдачі, що чергуються з короткочасним, часто нестійким почуттям переваги; зрозуміло, що така картина ускладнює перехід від ізоляції, в якій ви зараз перебуваєте, до ситуацій з іншими людьми, які можуть здаватися такими, що представляють загрозу".
Матеріал підготовлений на основі статті Richard G. Hersh, Benjamin McCommon & Emma G. Golkin “Sharing a Diagnosis of Narcissistic Personality: a Challenging Decision with Associated Risks and Benefits”
У статті відображено й інші приклади обговорення діагнозу нарцисичного розладу.
Коментар Олексія Лемещука:
Як ви побачили, терапевти, повідомляючи діагноз, не вживають специфічну термінологію, яка деякими нарцисичними пацієнтами сприймається вкрай негативно. На практиці ми бачимо, що частина клієнтів з нарцисичним розладом відчувають полегшення, коли дізнаються про свій діагноз конкретно в термінах нарцисизму, тоді як для іншої частини це є надзвичайно критичним, негативним ярликом, що може стати приводом для переривання терапії. Тому ми намагаємося утримуватися від називання діагнозу нарцисичного розладу особистості, хоча інколи ми змушені його називати, тому що без цього немає змоги ясно обговорити психодинамічну основу труднощів пацієнта.
Ще важливо додати, що в психотерапії ми прибігаємо саме до обговорення діагнозу. Тобто після опису ми запитуємо в пацієнта, що він думає і відчуває стосовно цієї інформації, цікавимося, чи достатньо ми зрозуміло описали глибинні проблеми пацієнта, які призводять до симптомів, які в пацієнта є запитання, а можливо, він хотів би доповнити наш висновок додатковою інформацією.
Під час обговорення діагнозу не слід поспішати - ми маємо переконатися, що пацієнт достатньою мірою зрозумів глибинні причини своїх проблем, поділяє таке розуміння і націлений на опрацювання цих проблем.
Також ми бачимо, що без розуміння психодинаміки різних розладів особистості немає можливості таким чином обговорювати з пацієнтом властиві йому типи розладів. Ви бачите, що якщо ми описуємо розлади тими критеріями з ДСМ або МКБ, ми не можемо описати суть розладу - саме того, з чим плануємо працювати в терапії.
Олексій Лемещук,
Юлія Голоперова